案情简介

　　原告公司某纸业有限公司为原告刘某向被告某保险公司购买意外险，原告在下班时发生车祸，医院治疗后经精神病司法鉴定所鉴定：原告工伤事故后曾出现“脑外伤所致器质性谵妄划精神病性症性”，目前这些病症已缓解，不符合评残条件，但目前仍存在“脑外伤所致器质性边缘智能损害和器质性人改变”，按照《工标（GB/T16180-2006）》，这些精神损伤的残情目前构成柒级伤残。请求被告支付伤残给付保险金。

　　被告辩称：原告要求赔付保险金的诉讼请求不属于保险合同约定的赔付范围，本案是保险合同纠纷之诉，赔付范围和赔付金额应该根据保险合同的约定确定。

　　一审法院判决

　　法院经审理认为：本案应当解决的问题是原告构成精神上的伤残是不是属于保险事故？根据被告在保险条款中列举的《残疾程度与给付比例表》，自第一至第七伤残等级，均系肢体上的伤残，未涉及精神上的伤残，这意味着，当被保险人意外受伤之后，被告只对其肢体上的造成的伤残进行赔偿，而对精神上的造成的伤残不予以赔偿，与正常语意下的赔偿范围相比，这缩小了赔偿范畴，且异于常理，在投保时，被告是否清楚地向原告解释这一事项？被告未能举证证明已完成相应的举证责任，因此，被告对意外伤害只对肢体伤残这一解释对原告不产生约束力，原告在意外受伤后遭受的精神伤残应当属于保险事故的范畴，被告应当承担相应的保险责任。至于赔偿保险金是多少的问题，由于被告未对精神伤残按何标准赔偿保险金提供相应的参考，原告构成七级伤残，请求赔偿保险金20000元，在合理的范围内，予以支持。

　　二审法院判决

　　法院认为本案争议的焦点在于：某保险公司应否在意外伤害险上对刘某精神上七级伤残承担保险责任，及意外残疾保险金数额的认定问题。经查，本案保险合同中的《团体意外伤害保险条款》及所附《残疾程度与给付比例表》虽规定保险公司对被保险人肢体上的伤残给付意外残疾保险金，肢体上的七级伤残给付保险金数额为5000元，但是，保险合同并没有明确约定被保险人精神上的伤残不属于保险公司的保险责任，且保险公司也没有向投保人某纸业有限公司明确说明被保险人精神上的伤残不属于其保险责任范围，因此，应视为保险公司与投保人对被保险人精神上的伤残是否属于保险公司的保险责任约定不明。由于刘某在下班途中发生车祸致脑外伤，经鉴定达到精神上的七级伤残，这属于意外伤害所致的残疾，从有利于投保人或被保险人利益出发，应认定刘某精神上的七级伤残属于保险公司的保险责任范围。

　　关于意外残疾保险金的赔偿数额问题，由于保险合同没有明确精神伤残的赔偿标准，而精神伤残与肢体伤残在表现特征上有明确不同之处，不具有可比性，故刘某的意外残疾保险金不能比照上述肢体七级伤残保险金5000元的标准给付，原审支持刘某要求赔偿保险金2万元的诉求，并未超出意外伤害险5万元的赔偿限额，原审判赔保险金2万元给刘某并无不当，应予维持。某保险公司请求改判驳回刘某的诉讼请求，理据不足，不予支持。

　　解析

　　刘某是建筑工地工人，在下班途中遇交通事故致精神上的残疾，刘某所在的某纸业有限公司为刘某购买了团体人身意外伤害保险，刘某向保险公司索赔，但遭拒绝。保险公司自称根据保险合同的约定，刘某精神上的残疾不属于保险的范围，理由是合同中所附的《残疾程度与给付比例表》列举的伤残等级全部属于肢体上伤残，未涉及精神上的伤残。

　　人身团体意外伤害险是保险公司向社会公众公开出售的一个险种，承保的范围及承保的金额多少在很大程度上由保险公司自主决定，商业保险体现了保险公司的商业盈利及管理能力，商业保险的运作对社会经济的发展产生深刻的影响，法律的规定对保险业行的渗透比其他行业显著强烈，尤其是我国的商业保险水平仍处于较低的阶段。当保险公司与被保险人发生争议的时候，解决争议的途径往往是诉诸法律，而通过法律的途径解决保险公司与被保险人的争议时，不仅适用保险法律法规的规定，还可能适用保险业务的规定，保险公司自拟保险合同的约定，当极端的案情出现后，法律原则及善良的生活经验也会被用上，本案就是公平正义法律原则及善良司法经验运用的结果。

　　意外伤害险的内涵应当包括意外伤害所产生的后果，包括精神层面的，也包括肉体上的伤残，在当今流行的人身保险中，对肢体上的伤残如何赔偿有明确的约定，但对精神上的伤残仍停留在概念阶段的实践，原因应当是精神上的伤残鉴定标准不统一，或评残的标准不明确。因此，保险公司在商业保险运作过程中有意无意地将精神上的伤残从意外伤害险中排除。但这并不能排除争议，排除争议的办法应当是尽量填补这一部分的空白并通过实践补足法律或行业中的缺失。

　　二审法院经审理查明，确认一审法院认定的事实和证据，支持一审原告的要求赔偿保险金的诉求，体现了对被保险人合法权益的保护。