大额理赔材料准备是关键

　　案例回放：洪先生从事金融销售工作，对保险高度认可，投保有多份寿险及意外险保单。如定期寿险26万元、附加意外伤害保险11万元、阳光行两全保险10万元（自驾汽车意外伤害10倍赔付），总保额超过300万元。2011年4月一天早晨，洪先生驾驶私家车不慎撞坏路边护栏落入水中，被救上岸后经现场抢救无效死亡。以上保单中个险共累计赔付意外身故保险金137万元，团险累积赔付金额168万元，合计赔付305万元。

　　案例分析：此理赔合计超过300万元，属于大额理赔案件。大额理赔虽然处理环节较普通理赔多，但同样会在《保险法》和保险条款规定的期限内完成核定，即最晚30日内会给出核定结果。客户如想尽早获得赔付，关键在于尽快按照索赔要求收齐理赔材料，并提交理赔申请。但搜集材料的过程往往费时费力，让客户产生理赔难的感觉。针对这个问题，保险公司也在偿试改进。如承保该案例中客户的阳光人寿就推出了理赔导航系统，客户出险后只要及时向95510报案，系统将同时向报案人和理赔人员双向发送短信，短信内容包含有理赔人员的姓名、联系方式及理赔申请注意事项，方便客户及时联系，有专门的理赔人员为客户提供更为专业和高效的理赔服务。

　　小贴士：由于此案中客户的保单都是“定额给付型保险”，即按照约定的数额给付保险金的保险，因此可以获得累计赔付。而如果是“费用补偿型医疗保险”，即根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额，则给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

　　此外，保险公司在处理理赔案件时，不管金额大小都遵循《保险法》规定，在30日内给出核定结果。而能否快速理赔则取决于客户及时提交理赔申请，并提供完整的理赔材料。

　　重疾险提前给付要弄清

　　案例回放：金先生是一位商人，他为自己投保了财富双账户终身寿险（万能型）20万元，附加万能提前给付重大疾病保险A款20万元；终身寿险（分红型）40万元，附加提前给付重大疾病保险40万元，附加住院费用医疗保险B款1万元。2011年9月，金先生在旅途中突感胸闷不适，被同行朋友送往医院后被确诊为“急性心肌梗死”。经保险公司调查核实，金先生的“急性心肌梗死”诊断明确，属于重大疾病，给付保险金61.04万元（重疾60万元、基本医疗费用保险金1万元，基本医疗外药品费用保险金405.06元）。

　　案例分析：在重疾赔付案例中，通常会遇到这样的问题，确诊重疾后，被保险人生存或者死亡都可以获得重疾赔付吗？专家指出，若被保险人投保“额外给付重疾”，确诊重疾后并达到条款约定的生存期要求，即可获得重疾赔付；若被保险人投保“提前给付重疾”，确诊重疾后被保险人死亡就不能申请重疾保险金，但可以直接申请身故保险金。上述案例中，“附加万能提前给付重大疾病保险A款”和“附加阳光人生提前给付重大疾病保险”就属于是提前给付重疾的保险。

　　附加险提前给付重疾后，主险的寿险保障还继续有效吗？附加提前给付重疾条款中约定：“我们给付重大疾病保险金后，本附加合同终止，主合同基本保险金额、主合同个人账户价值均按给付的重大疾病保险金与主合同保险金额的比例相应减少，如果主合同基本保险金额减少至零，主合同终止。”在本案例中，主合同保额与附加提前给付重疾合同的保额一样，重疾保险金提前给付后，主合同基本保险金额减少至零，因此主合同终止。

　　小贴士：由于保险公司在处理“重疾理赔”时需要对疾病的性质、原因、损失程度等做调查核实，因此对“重疾理赔”的报案时间提出了要求，如没有及时报案影响了相关调查，将会影响到客户利益。此外，由于重疾险的受益人是被保险人本人，因此如被保险人身故，将不能领取重疾保险金。

　　医疗赔付按额度

　　案例回放：佟女士为年幼的女儿依依投保了终身寿险、附加重疾、附加住院费用B款，保单于2009年6月5日生效。投保不到1年，小依依就因“急性支气管炎”和“支气管哮喘并感染”先后三次住院治疗。

　　案例分析：该案件中依依一年三次住院治疗，每次住院治疗的费用都能获得赔付吗？医疗赔付除了有最高赔付额的限制外，是否有次数限制？理赔人员表示，该案件中，依依的住院情况只要符合附加住院费用医疗保险B款条款约定，就可得到正常赔付。该款医疗险产品对于每次住院均有最高赔付金额的限制，对于住院的次数却没有限制。

　　但是，条款中对于“每次住院”却有约定：对于因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过90日，视为同一次住院。据此，如果小依依因为同样的病症连续住院，且前次出院之日与下次住院之日均未超过90天，则视为同一次住院，三次住院费用总和的赔付金额不得超过最高赔付金额。

　　小贴士：一位客户在不同的公司投保多份住院医疗保险的情况也非常普遍，医疗费用可否得到多重给付？据了解，因目前大部分的医疗保险条款中均有关于补偿原则的约定，即若被保险人已从任何其他途径（包括农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则保险公司给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限，故医疗费用不可获得多重给付。

　　同时需要注意的是，保险公司对于医疗机构的级别有所要求，在就医时一定要选择保险公司规定的医疗单位就医。