拒绝续保有依据
另外,周先生投保的综合个人意外保险计划是一种短期险,该险种的承保期限为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核,决定是否予以续保,并非一定要征求投保人、被保险人的意见。因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的,所以任何非健康人士按健康人士承保,自然会影响其他健康客户的利益。
因此,当被保险人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度,则合同期满后,该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度,故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同。
案例二落枕属疾病拒赔意外险
投保三年睡觉落枕
无独有偶,不久前,孙女士投保的某保险公司的《人身意外伤害保险附加合同》也碰到了意外险拒赔的问题。
孙女士于3年前投保了一份保额10000元的意外保险,一直如期交费,所幸并未发生任何意外事故。2004年6月,孙女士因为睡觉落枕去医院就诊,医生诊断为“落枕,颈背肌筋膜炎,无外伤”,由于不是很严重并未入院治疗,只是看了门诊,连同挂号费总共210元。随后,孙女士去保险公司提出索赔申请,但是遭到保险公司拒赔。
孙女士对这样的决定不能接受,认为根据该保险条款第16条释义的约定:“意外伤害是指以外来的,突发的,非本意的,非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。据此解释,晚上睡觉落枕,首先是外来因素造成的,突发的,自己不愿意发生的损害事故,而且这也并非是疾病,至于诊断结果颈背肌筋膜炎应当是由落枕引起的,即使颈背肌筋膜炎是疾病,也是先由落枕这个意外事故引起的后果,所以理所当然符合意外的定义,却为何会遭到保险公司拒赔呢?
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