“重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔？答案是，不完全如此。”对于消费者疑惑的重大疾病保险理赔问题，太平人寿保险专家称，重大疾病的理赔是需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断的。仅以太平人寿近日处理的两起重大疾病理赔案来看，一例即是在术后提交申请并获得赔付，而另一例则是确诊后即申请理赔，理赔完成时客户仍在治疗中。
第一例理赔案例是太平人寿山东聊城的一位客户。该客户于2009年投保太平人寿重大疾病保险。今年初，客户因冠状动脉性心脏病，在定点医院实施了心脏搭桥手术。在客户术后正式提交理赔申请后6小时，公司即理赔结案，全额支付赔款。
无独有偶，芜湖一位客户也在近期申请了重大疾病理赔。据了解，该客户因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊，检查后确诊为“肺癌”。客户家属在公司服务人员的协助下提交了医院出具的病情诊断证明等必要材料，并向公司提出理赔申请。太平人寿受理审核后即全额支付了保险理赔款，理赔结案时客户仍在治疗中。
“从以上两个理赔案例其实不难看出，重大疾病的理赔由于具有多样性和复杂性，不能一概而论，‘确诊即理赔’并不适用于所有种类的重大疾病，具体的理赔范畴和相关标准，其实在保险产品条款中均有非常明确的说明。”上述专家告诉记者，例如上述案例中聊城客户实施的心脏搭桥手术，该手术虽然是因“冠心病”这一疾病引发，但并不是确诊为“冠心病”即可理赔，必须实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。而对于芜湖客户而言，保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，是否已经实施治疗，并不构成理赔的必要条件。因此该客户可以在医院出具必要的诊断证明材料后，即向保险公司申请理赔，无须等到实际实施具体治疗后再申请理赔。
据了解，目前各家寿险公司对重大疾病的定义都是遵照2007年4月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）来执行的，《规范》对25种必须涵盖在重大疾病保险保障范畴内的重疾种类和理赔标准，都作出了明确规定。目前，保险公司所推出的重大疾病保险产品一般在保障范围上都较《规范》有所扩展，有的产品还额外设立了原位癌特别给付等特殊保障。
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