根据《2015中国卫生和计划生育统计提要》和《中国社会保险发展年度报告2014》，截至2014年底，全国参加新型农村合作医疗的人数为7.36亿人，参加城镇居民基本医疗保险的人数为3.15亿人。总计10.51亿的城乡居民基本医保参保（合）人，是大病保险的目标保障对象。根据7月24日国务院新闻办“城乡居民大病保险相关政策例行吹风会”披露的数据，截至2015年4月底，大病保险覆盖人口约7亿人。考虑国家发改委等六部委自2012年8月24日启动大病保险工作迄今不满3年，在较短的时间内大病保险在31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，大病保险的推进速度已然十分喜人。为了尽快让全体的城乡居民从大病保险中受益，迅速实现大病保险的“全覆盖”便成为我国医疗保障体系建设的一项迫切任务。同时，由于大病保险涉及十多亿人的切身利益，是党中央、国务院非常重视的一项重大民生工程和民心工程，全面推进大病保险工作，更须蹄疾而步稳。

　　国务院常务会议提出，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，2015年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。回顾2012年六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）（以下简称《指导意见》即规定，“实际支付比例不低于50%”。综观全国31个省份出台的大病保险省级实施方案，大病保险支付比例亦多高于50%，高额医疗费用支付比例甚至高达80%。但是，从大病保险运行实践来看，“城乡居民大病保险相关政策例行吹风会”介绍到，“大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点”。50%的政策目标与设计，与15%的实际成效，可能是源于对“实际支付比例不低于50%”的不同理解。

　　大病保险的支付，以城乡居民医保先行补偿和个人负担的合规医疗费用超过上一年度城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入为前提。在此基础上，《指导意见》提出，“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。”实际支付比例，一般是指医疗保险参保人员通过医疗保险支付的金额占医疗费用总支出的比重。审计署审计公报显示，2011年我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实际支付比例分别为52.28%和49.20%。由于大病保险是在城乡居民基本医保报销的基础上给予进一步保障，因此，大病保险“实际支付比例不低于50%”，应是对参保患者经基本医保报销后剩余医疗费用给予不低于50%的报销。在这样的制度设计之下，基本医保为参保患者大约支付50%的总医疗费用，大病保险为参保患者大约支付25%的总医疗费用，参保患者实际负担约25%的总医疗费用，这一方面符合最优健康保险合同提出的“个人负担20%-30%医疗费用”的理论要求，另一方面符合世界卫生组织推荐的“个人现金卫生支出在卫生总费用中的融资比例不高于20%，则灾难性医疗支出发生率降低到可以忽略的水平”的实践要求。

　　但是在实践中，各个地区多把“实际支付比例不低于50%”简单执行为“政策报销比不低于50%”。所谓“政策报销比”，是在扣除大病保险的免赔额，并且在大病保险“合规医疗费用”的基础上给予的补偿比例，即是说，免赔额的部分是不纳入大病保险报销范围的，非合规医疗费用的部分，无论其多寡，也未纳入大病保险的报销范围。在这种情况下，即便大病保险支付比例高达80%，但参保患者一旦自费医疗项目较多，就将难以获得大病保险的充分保障。“实际支付比”和“政策报销比”的混淆，可能是各地区大病保险支付比例普遍高于50%，但提升参保患者实际支付比例不超过15个百分点的原因。

　　全面推进大病保险工作，逐步提升实际支付比例，首先需要厘清“实际支付比例不低于50%”的政策宗旨。从参保患者的角度来说，只有提升实际支付比例才能真正解决“看病贵”的问题。从大病保险政策目标的角度来说，“实际支付比例不低于50%”，应是大病保险支付的医疗费用占参保患者个人负担（基本医保报销后）总医疗费用中的占比。其次，实际支付比例是一个纲领性的政策目标，实际支付比例的提升，是通过政策报销比例的优化来实现。降低大病保险的免赔额、提高大病保险的政策报销比例、取消大病保险的封顶线、扩大大病保险合规医疗费用范畴，无疑都是提升实际支付比例的备选策略。但是，在我国参保患者就医需求快速增长、医疗费用不合理增长未能有效遏制以及基本医保融资总量有限的情况下，大病保险实际支付比例的提升，更须稳步推进，精准保障。稳步提升大病保险实际支付比例，应将大病保险的保障水平，通过降低免赔额等方式适度向低收入特别是贫困人群倾斜；同时，在现有“三个目录”的基础上，逐步扩大合规医疗费用，实现大病保险支付方案的精细化管理。随着筹资水平和经办能力的提升，大病保险应逐步建立免赔额的动态调整机制，合规医疗费用界定的药物经济学评价机制，真正实现“实际支付比例不低于50%”的政策目标。