下面,重点介绍英国、中国大陆和南非重大疾病保险的疾病定义情况。
(一)英国
1998年,英国公平交易办公室发表了一篇关于健康保险的报告,其中指出,不同的保险公司提供差异的疾病定义,导致消费者和保险代理人对重疾产品认识不清,建议保险行业对重疾产品采用标准定义和标准条款格式,以减少对消费者的损害。为此,英国保险行业协会于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》,主要内容包括:提供重疾产品条款的常用格式;主要疾病的标准定义,合理的最低标准,对一般术语以及适当的除外责任做了统一规定;每三年修订一次,可以中期修订。2011年2月,英国保险行业协会颁布最新版《重大疾病保险最佳操作指引》,重要是对完全永久失能、少儿既往症的定义进行了规范,并根据医学的发展,对恶性肿瘤、帕金森综合症和终未期疾病定义进行了修订。英国保险协会的疾病定义规范,有利于确保重疾产品严谨性,保护消费者利益,维护行业形象,为其他国家提供了示范。
(二)中国大陆
2006年,中国保险行业协会专门成立了重疾定义制定办公室,与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。2007年4月,发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范,并要求2007年8月1日之后销售的重疾产品必须使用统一重疾定义。从世界各国的经验来看,重疾产品所保障的多种疾病中,发生率和理赔率最高的疾病有3-6种,这些疾病对重疾产品的价格影响最大。为充分发挥重大疾病保险的保障功能,保护消费者权益,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定成年人阶段的重疾产品必须保障恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病6种核心疾病。
(三)南非
2009年,南非重大疾病保险标准发展项目小组牵头制定重疾定义,该小组由来自相关行业组织的医生、核保人员、理赔人员和精算师等人员组成。南非重大疾病保险的疾病定义包括4大核心疾病(恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风和冠状动脉搭桥术),每种疾病分为A、B、C、D四种严重程度。保险公司对每种疾病的赔付范围设定在0-100%之间。表2是其中一种可能性支付比例。
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