[摘要]社保原则是“广覆盖，保基本”，但社保仍然有其局限性。商业保险有它的独特优势。已有社保的人员适当投保商业医疗保险,通过商业医疗保险的补偿，让你更安心。

社保原则是“广覆盖，保基本”，新医改提高了基本医疗保险的补偿率，降低了城乡居民的就医负担，凸显出不少新变化，但这些变化仍有其局限所在：

局限1：

通常情况下，原基本医疗保险的实际报销费用,占到个人医疗费用支出的40%至60%；个人自付部分,主要包括非基本药品费用、特殊检查或治疗费用、首次住院时扣除的10%、属报销范围内诊疗项目的个人分担部分、“封顶线”以上部分等；此次提高大病报销“封顶线”的做法,仅限于后两个部分,大部分原来不予报销的部分,仍然由个人来负担。

局限2：

大多数人群自行负担的医疗费用额度，如今大病报销的‘封顶线’提至居民收入的6倍，对大多数人群和绝大部分个人自付的医疗费用而言，医疗负担减轻的幅度仍然有限。

局限3：

就大病保障而言，国务院在下发的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中强调，要“根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准”；事实上，我国大部分地区的经济发展能力还不足以承担起重大疾病的全部经济负担；而重疾的花费往往是一个“无底洞”。

局限4：

社保解决的是基本面，注重的是医疗费用的报销，但是，一个人患病会有三方面的费用，一是治疗费；二是不能工作失去收入来源的费用；三是发生重疾后的后期治疗费、营养费、护理费等，也是一笔很大的费用。

结论：社会医疗保险“保而不包”的现状并未改变，并且仍存在较大的个人自负医疗费用部分；大病仍是家庭难以承受之重，同时，也难以充分满足大病患者的多样化就医需求。

商业健康险的独特优势：

•社保无身故赔付，而许多商业健康保险是有的

•社保是事后给钱，而商保中的重疾险是确诊后就给钱。商业健康险可提供罹患重疾所需要的高额治疗费用，更可选择更好的医疗设备、药品。

•社保医疗的享受前提是按规定连续不断地缴费，而如果商业重疾险含有豁免条款，被保险人一旦发生合同约定事故即无需缴纳后续保费，但保障继续有效。

•可补偿医病期间的额外支出。如疾病后非医疗支出、个人收入损失、家人看护支出、护理费用………这些额外支出往往可达到医疗费用支出的3倍

我们需要进一步认识社会医疗保险和熟悉商业医疗保险。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 再来看社保住院治疗费用的支付方式：

(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例   = 社保支付金额 还需要特别注意起付标准及社保支付比例，从人群类型区分在职职工和退休职工，再视就医医院的等级设有不同的起付标准和支付比例。医院的级别越高自付的比例越高！且统筹基金最高支付限额（封顶线）社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市职工年平均工资的4倍（目前为15万元）。

那么医院等级越高，自付部分越高，那是不是该选择去一级医院呢？从某种外观现象来分析看似不错，但我们深入到医疗层就发现两个严重而我们都未知的层面：

第一：一级医院要再升级，主要因素是看出院率，所以一般疾病不能处理的就需要再次转院来保持高出院率。

第二：住院时间，现在医院的床位紧张到没有去过医院的人想像不到，也许还没有等到关键治疗过程，就要被捻走，因为医院要考虑医保结算范围内不吃亏。综合以上两点，光靠可怜的医保，那只能是自己学医来主治医生！另外再分别用一级医院和三级医院住院报销举例：例1：某甲，在职，在三级定点医疗机构住院总费用17000元，其中自费费用2000元；

统筹基金支付金额计算如下：起付标准为2000元，共付段支付比例为80%，

（17000－2000－2000）×80%=10400元

统筹支付率61.2%，个人支付=17000－10400=6600元

保障缺口大：个人支付率达38.8％

例2：某乙，在职，在一级定点医疗机构住院总费用5600元，其中自费费用600元；

统筹基金支付金额计算如下：

起付标准为500元，共付段支付比例为90%，

（5600－600－500）×90%=4050元

统筹支付率72.3%，个人支付=5600－4050=1550元

基层医院：个人支付率为27.7％

综合收集广州市医院的数据，二级、三级以上的医院医疗费用支出最低为29.3%，最高为48.72%，且平均住院日为15天。

已有社保的人员适当投保商业医疗保险,通过商业医疗保险的补偿，被保人在高等级医院住院治疗时，能以较低的个人支付医疗费用，享受高等级医院较好的医疗条件与诊治服务。

商业医疗保险的保障范围:责任范围

第一、社保统筹支付后的余额（覆盖了除“自费”与“自负”之外的所有费用）；

 第二、保单条款的“保险责任”或“释义”中强调-----“同当地公费医疗或社会医疗保险规定的赔付范围”，故社保赔付清单中注明的“自费”或“自负”部分，我司同样不承担保险责任。补偿原则

 第一、根据中国保险监督管理委员会2006年第8号令第四条，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额；

 第二、目前在售的费用型医疗险条款均对“补偿原则”有特别说明---“若被保险人从其它途径取得补偿，…，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额”；

 第三、津贴型医疗险仅与住院事实有关，而与发生费用无关，因此可间接抵消部分自费费用。