[摘要]拥有医保的患者住院治疗费用可通过医保进行报销，医保报销之后剩下的费用由患者自己自付，具体报销比例及自费率是多少呢？广州市实施了《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》对医保报销进行规范，详细内容请看正文。

广州一、二、三级定点医院病人年度人次平均自费率须分别控制在5%、10%和15%以内，否则在年度清算时，超标部分将由市医保经办机构从应支付给医院的统筹费用中扣除。记者昨日了解到，《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（下称《办法》）将于今年7月1日起正式实施，重在打击定点医院骗保行为。 

病人转院起付线“从高”

据悉，新规适用于医保经办机构、定点医疗机构及全市参保人员之间的医疗费用结算。参保人在定点医疗机构就医发生的费用，由市医保经办机构与定点单位结算。医保费用结算实行两级审核制度。

《办法》规定，参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。

据悉，参保人未达到出院或转院标准而被安排出院或转院，转院或出院后15日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，扣除参保人前次住院的定点医疗机构1个住院结算人次。而定点医疗机构未按入院标准安排参保人住院，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，并扣除相应的统筹费用。

单病种结算须病人确认

《办法》要求，定点医疗机构应当将参保人就医支付的“三个目录”范围外的费用如实录入结算报表，并将参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率，分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由市医疗保险经办机构从应支付的统筹费用中扣除。

在单病种结算中，未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担。

医院不得增加结算人次

据悉，新规特别强调定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的服务原则；严格执行出入院标准；不得以分解住院、重复入院或违规转院（科）的方法增加结算人次数；不得推诿危重病人；不得将参保人住院医疗费用转为普通门诊费用结算；选用医疗保险“三个目录”范围外的药品、材料、诊疗项目以及单病种高级服务设施和昂贵特殊材料，须经参保人或直系亲属签名同意；严禁违规使用参保人自购的药品、材料。

市劳动保障部门将定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。此外，还将定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社会公众的监督。

新闻背景

医院屡现骗保

2004年，芳村区人民医院因利用挂名住院、重复入院等方法虚假记账、虚报费用申请医保基金支付的行为严重违规，被医保中心终止其定点资格。

2005年，广州市红十字会医院因违规行为被暂停定点医保服务协议，后经整改通过验收，现仍为定点医院。

2007年，中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院因伪造病历挂名住院，分解参保人入院人次等一系列严重违规骗保行为，被市劳动保障管理部门暂停医保服务协议。中山二院院长及分管医保的副院长停职检查。