[摘要]随着医疗保险的快速发展，越来越多的人享受到了医疗保险带来的好处，特别是住院医保费用方面，但禅城区人力资源和社会保障局与区社会保险基金管理局对2009年医保政策的执行情况进行了考核，发现了一些医保违反行为，详细内容请看正文。

2009医保年度刚刚结束，近日，由禅城区人力资源和社会保障局和区社会保险基金管理局牵头，会同多个部门组成的考核检查组，对24家医保定点医疗机构2009年社保年度医保政策的执行情况进行了考核，考核发现个别定点医院仍存在违反医保政策规定的问题。其中，居民住院医保费用增长过快。

这次的检查主要内容是个定点医疗机构执行职工医保和居民医保政策规定、以及执行医疗服务协议的情况，防止医院欺骗社保金等违规行为。检查各有侧重，比如，大医院的主要问题集中在费用控制上，小医院的侧重点则在可能出现的作假造假行为上。社保部门负责人认为，总的来说，禅城各家定点医疗机构在执行社保政策上越来越趋于规范和完善。

据悉，目前，禅城定点医疗机构都成立了医疗管理科或医疗管理办公室，负责与社保部门和社保政策对接。医院也会针对医务人员就行社保政策的培训。对于总类繁多又复杂的医保政策，医务人员的掌握和熟悉程度明显改观。有的医院还进行每个月度的医保数据统计，对参保人数、费用以及相关项目进行精细化分析。

此外，2009年度，禅城区内定点医疗机构的居民医疗人次均住院费用达到10130元，同比增长7.2%，个别医疗机构同比增长竟达23.65%；部分定点医疗机构降低入院标准，把原本可以门诊治疗的参保病人收治入院，并且挂床住院现象时有发生，导致住院人次比上年度幅度增加(同比增加13.3%)。居民住院费用的快速增长，大大加重了居民住院医保基金的超支压力。

焦点一：诱导住院、分解住院、钻结算漏洞

医保基金与定点医疗机构的结算方式怎么做到最科学？这恐怕是一个世界性的难题。目前禅城区采取的“总额控制”的结算方式，意在于医院、医保基金和患者之间找到平衡点。

但在检查考核中发现，有的医院在出入院的时机上做文章，采取轻病入院、诱导入院，分解住院等。按照医保基金中居民住院医保的结算方式，根据每家医院连续3年来的居民住院人次以及执行医保的情况，进行总额分配、定额结算。但在实际操作中，有的患者入院一段时间后，遭遇医院的“被出院”要求，病人回家两天后可再来继续住院，院方不动声色为病人办理再住院手续。

并不熟悉医保政策的患者提出质疑时，医院只是简单地解释：“你的费用限额到了，因此要重新入院一次，办理新的限额。”这样，一次住院就被分解为两次，医院得到的报销额度自然随之提升。这种钻医保漏洞的做法既违反了医保政策规定，又侵害了参保人和医保基金的利益。

焦点二：高昂检查费和医疗耗材费侵蚀医保基金

近几年来，在经济发达、药品市场竞争白热化的佛山，医疗暴利环节正在从以前的高价药转移向高新仪器和高新材料耗材的使用。同类材料存在难以规范的巨大价格差，而检查仪器和耗材的使用费越来越昂贵，吞噬着本该是用来“雪中送炭”的医保基金。

社保部门业内人士感叹：“社保部门的监管，也只能采取没有办法的办法。”据了解，每个社保年度医保基金从医保定额管理入手，对定点医院进行检查考核，并通过每人次就诊的定额诊费来衡量医院执行医保政策的具体情况。因此，让业内人士普遍感到困惑的问题是，医保基金对医院的约束管理只能处于被动管理的局面。

在记者的经历和走访中发现，不少市民在医院曾遇到过类似情况：同类医疗耗材价格相差非常大，医生会诱导患者和患者家属，“选用这种高价进口的医疗材料好，另外一种价钱低廉的‘效果我就不敢保证了’”。在医生的诱导下，大多数病人选择了相信医生的推荐，不得不接受价格昂贵的耗材。这就是出院清单上，显示出体现医生技术价值的诊疗费和手术费占所需花费的比例并不高，但耗材的费用贵的惊人。

在生产商、销售商、医生各方形成的利益联盟中，医生用的高价耗材多，能够收到的回扣就多。按照报销比例来计算，选用8000元医用耗材的实际报销额，比选用800元医用耗材的报销额要高出许多！最终是患者、是本该用来做为救命钱、保证人民群众基本医疗的医保基金为材料生产商、经销商、医生攫取的高额利润买了单。

这显然违背了医保基金设立的本意和原则，资源分配有失公平，“医保基金的作用就是雪中送炭，而非锦上添花。但目前，这种高昂医疗材料在临床应用上问题多多，却始终难以监管。甚至还出现有的医院医保基金使用超支，其中部分原因就归咎于这种现象。”