据了解，当前北京职工基本医疗保险的报销上限为17万元，“一老”和城镇无业居民的医保报销上限为7万元。根据目前北京职工年平均44715元的工资和居民人均24725元的可支配收入可以算出，职工门诊报销封顶线应调整至27万元左右，居民医保上限则为14.8万元左右。而此次拟将职工医保报销上限提高到30万元，居民报销上限提高到15万元，职工报销上限比此前社会预想的还要高出3万元。

除了提高医保报销的比例，还将扩大社会药品报销范围，提高社区医疗费用报销比例。目前，职工在大医院就诊的门诊报销比例为50%，社区为70%。为了大力发展社区医疗，北京将在社区门诊报销比例方面有所倾斜，今年社区医院的门诊报销比例有望提高至90%。

据介绍，今年北京还将根据基金运行情况科学测算，将因职工工资增长而新增的医保基金全部用于提高职工待遇，出台提高门诊报销比例、最高支付限额、贵重医用材料和人工器官报销标准；扩大门诊特病报销范围、药品和诊疗项目；完善城镇居民医疗保险制度及医疗救助政策等8项政策，以减轻群众医疗负担。预计全年将减轻群众医疗负担25亿元。此外，今后北京将进一步加强医保基金使用情况的公开力度，让市民及时了解基金的收支情况。

解决“大处方”：今年将试点按病种付费

通过按病种付费解决“大处方”，是此番医改方案另一项被外界期待的亮点。据透露，今年北京将选取两家医院作为试点，开展按病种付费的DRGs医保支付模式的改革。

DRGs又称疾病诊断相关分组，最初产生于美国，它将临床处置类似且资源耗用相近的病例归类分组。依据病患出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症的有无以及出院状况等予以归类，整合同一类疾病群所有相关检验、诊断与治疗，依不同年龄、并发症风险等定出给付价。这一价格将包含病房费、诊查费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等所有相关费用在内。而依据个人的报销比例，病患个人支付的费用也可确定。

通过科学计算，采用DRGs付费可以确定每个病种需要花费多少钱，医保会根据确定的费用支付给医院。费用如果有盈余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。这种病组包干方式，一方面可以控制医院的过度服务、促进医院资源的合理利用；另一方面，“看病贵”的现象也会得到扼制。