【摘要】深圳当前正在修改《深圳市社会医疗保险办法》，拟将大病门诊统筹待遇扩大到普通门诊，即医保个人账户不足支付后，“门诊小病”费用在起付线以上的部分也可按比例记账。

大病门诊统筹待遇将扩大到普通门诊

据记者了解，深圳目前的基本医疗保险包括4种形式：综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险。综合医疗保险实行大病门诊统筹制度，即大病门诊纳入医保基金统筹报销。目前，深圳共有19种“门诊大病”，参保人个人账户使用完毕后，这些大病在一定“门槛”以上的部分，可按照一定比例报销，但参保人个人账户使用完毕后，其在门诊看这19种大病以外的疾病所发生的医疗费，则全部要自费。

“我们在这一制度实施过程中发现，目前门诊大病病种覆盖率较低，且部分疾病的门诊大病准入标准较高，不少慢性病患者尽管长期药费较高，但由于不符合大病病种标准，只能自己掏腰包，这样一来，就给他们造成了不小负担。”该负责人说。

此番修改过后，大病门诊统筹待遇将扩大到普通门诊，参保人将享受哪些实惠呢？以参保人李小姐的经历为例，她在今年先后多次前往医院看病，每次看病的医药费从200多元到700多元不等，其医保卡个人账户里只有2000多元的积累额，而每月新进入个人账户仅100多元，这一段时间她已经在门诊上花费了约1万元。按照现行的政策，这1万元门诊费用全部要自己出。如果按照修改后的政策，深圳上年度在岗职工年平均工资为43454元，报销的“门槛”则是：43454元×5%=2172元。刘女士可报销的额度为：(10000元-2172元)×70%=5480元，她自费的额度仅为4520元。

据统计，深圳约有10%综合医保参保人会发生类似刘女士这样医保个人账户不足支付，需要自费的情况。相关政策修改过后，参保人只要在缴费时刷了医保卡，刷卡系统将自动记录和计算参保人自费的金额，达到报销“门槛”后，将自动进行记账，从医保基金支付，而不需要参保人先垫付医药费，再凭单据到社保部门报销。

“普通门诊统筹”并非取消个人账户

日前，由广东省劳动保障厅等联合制定的《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》(以下简称《意见》)已出台，提出力争明年在全省范围内实现普通门诊的统筹，惠及3200多万广东城镇医保参保人。正是为了适应这一调整，深圳拟将大病门诊统筹待遇扩大到普通门诊，让深圳187万综合医疗保险的参保人都可享普通门诊统筹的待遇。

“普通门诊实施统筹以后，是否意味着参保人的个人账户将会取消，参保人的钱都会注入共济基金，实现共济？这对原本个人账户积累较多的参保人而言会否不公平呢？”相关修改建议出来以后，曾引起了不少参保人的热议。

对此，深圳市社保局有关负责人昨日专门给记者进行了解释：“实行普通门诊统筹并非取消个人账户，综合医保参保人个人账户的钱仍然是参保人自己的。所谓‘普通门诊统筹’，深圳准备采取的做法是：综合医保参保人在门诊发生的规定目录内的药品费用和诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，可报销70%。”

此外，据该负责人透露，慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析，器官移植术后(抗排异反应治疗)，恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗3种大病，将保留现在的待遇，即无论参保人个人账户是否有余额，其发生的基本医疗费用的90%可报销，地方补充医疗费用的80%可报销，目前这项待遇在全国是最高的。

农民工及70岁以上综合医保参保人已享普通门诊统筹

在此之前，深圳农民工医疗保险、住院医疗保险和70岁以上综合医保参保人都已经实现社区门诊统筹。其中，农民工医保不设个人账户，深圳市社会保险机构对农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，农民工医疗保险参保人可在选定一家本市社康中心门诊就医。门诊统筹基金用于支付门诊医疗费用，调剂金用于选定社康中心与结算医院之间的医疗费用调剂。

对于农民工住院医疗保险参保人，深圳从去年开始增加其门诊待遇，在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出6元用于建立门诊医疗基金。住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照深圳农民工医疗保险的有关规定执行。目前，深圳已经有470万农民工医保参保人和189万住院医保参保人享社区门诊统筹。

而对于70岁以上综合医保参保人，深圳也已经发出了《关于提高我市70周岁以上综合医疗保险参保人医疗保险待遇的通知》，规定对70周岁以上参加综合医疗保险的老人，不限门诊大病病种，其基本医疗保险个人账户用完后所发生的门诊社会医疗保险费用，取消自付段，直接按比例报销，报销比例为80%。

据该负责人透露，深圳市对58万少儿医保的普通门诊统筹也正在进行调研和制定政策中。《深圳市社会医疗保险办法》修改办法已递交至市法制办，由市法制办修改后提交市政府常务会议审议，审议通过后，深圳市民有望年内享受到新的医保待遇。