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保险专家1对1条款解读
首先来看一个案例。
两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。
医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。
事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。
那么，保险公司这样处理究竟合理不合理呢？
有关人士分析认为，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。
构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件：
被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。
被保险人死亡或残疾 这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按法律程序推定的死亡。
意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。 构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。
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