案例2003年1月，汪先生在某保险公司投保一年期综合个人意外伤害险，之后每年续保。去年5月，汪先生出现行为怪异现象，经医院鉴定为精神分裂症。反复多次后，今年2月住院治疗。3月，其家属向保险公司提出索赔申请却被拒，保险公司并表示不再续保。对此，汪先生的家属不满，要求保险公司按合同中“永久精神错乱”的标准予以赔偿。
保险公司认为，从汪先生家属提供的资料并结合必要的调查，尚无足够依据证明汪先生突患精神分裂症，系意外事故单独直接原因所致，故不符合关于“损害”的定义，不能受理索赔申请。
解读上述案例的关键，主要是涉及意外伤害保险责任认定的基本条件问题。
意外伤害保险中的“意外损害”，指在保单有效期内，因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。其中，“外来”指伤害的原因，乃被伤害人自身之外的因素作用所致，而与其身体内在生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。
至于意外伤害保险中的“损害赔偿”，指在保单有效期间，保险公司于接获认可的关于被保险人“意外损害”的证明文件后，根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或全部保险金。基于此，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿也包括精神分裂，均需首先符合“意外损害”的定义。由此，就能理解保险公司的决定并未违反保险法律法规规定。
此外，汪先生投保的综合个人意外保险计划属于短期险种，承保期限为1年，保险公司可在每年合同到期时重新审核，决定是否续保。由于此类产品的保费是以健康人群为标准、1年保障期为期限计算，任何非健康人士按健康人士承保自然会影响其他健康客户的利益。因此，当被保人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度，则合同期满后，该类型合同可以不被续保。
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
