争议4：自力和外力造成意外伤害有不同

　　 典型案例:阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的机车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。 保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　阿亮之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。以阿亮的情况来看，应该可以获得理赔。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定位并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　因此，下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　争议5：新型治疗法是否算“手术”

　　典型案例:阿清前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是阿清“并未实际开刀手术治疗”。 目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。 如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔?保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术;有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。 对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上有写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”，在手术费用补偿金这一块上刁难你。

　　另一方面，这样的案例也提醒各位投保者，在投保医疗险时，最好不要选择给付项目分类太过细化的产品，比如什么分为“手术费用补偿金、床位费用补偿金、医疗器械和药品补偿金”等多项给付的，而最好能直接选择给付项目比较笼统的产品，比如只写了“住院费用保险金”这一项，或者只是区别了“普通住院费用保险金”和“重大器官移植费用保险金”这两项的，保险金给付项目标注越笼统，越有利于投保人的报销申请，反之则容易被“抠”在字眼上降低理赔成功率。

　　小贴士：保险理赔有争议找谁?

　　如果有理赔争议，可以向哪些机关申诉呢?哪些人可以做我们消费者和保险公司之间的“老娘舅”呢?

　　通常，我们首先可以与保险公司理赔和客户服务部门申诉，要求对方提供详细的拒赔理由，或是给出纠纷解决方案。如果不服，可以向当地的保险同业公会投诉。比如在上海地区，保险同业公会下面有一个“人民调解委员会”，专门调解投保人和保险公司之间的保险合同及理赔纠纷。当然，也可以直接以电话、电子邮件、信件等方式，向当地保监部门投诉。