投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 报销型医疗保险 > 正文
购住院医疗险保险复效后为何得不到理赔
向日葵保险网
[导读]:在投保过程中,常发生不能及时缴费的情况,为了维护被保险人的利益,保险公司设置了保险复效的原则:在保险合同中止两年期限内,投保人与保险公司对恢复保险合同进行协商并且达成一致协议,保险合同的效力自投保人补交保险费后恢复,但也有另外情况。

  尽管有复效原则,切不要以为保险合同复效后,各项保障权利就都回来了,特别是健康保险因为牵涉到观察期、如实告知等问题,如果不加注意,保险复效后出险仍可能得不到理赔。

  保险复效也有观察期

  张先生在2005年2月投保了一份终身险,同时附加了一份住院医疗险。2006年1月缴费期将至,张先生收到了缴费提醒函,可由于工作繁忙,忘记了缴纳续期保费,直到今年8月他才突然想起,便到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意其复效申请。

  9月,张先生因突发急性胆囊炎住院治疗,出院后到保险公司索赔住院医疗保险,理赔人员遗憾地告诉张先生:因为该事故发生在观察期90天内,是属于住院医疗保险的除外责任,所以不能理赔。张先生非常不解:不是已经办理了保单复效吗,怎么还有什么观察期呢?

  沪上某保险公司个险首席核赔师解释:复效仅是针对长期险的,附加险通常都是保险期间为一年的短期险,如果不续保,到期后合同即终止,是不存在复效问题的。因此,如果张先生还希望获得附加险的保障,就需重新投保附加险,自然需从投保时起重新计算观察期。观察期是保险公司为了防止带病投保的情况发生而设置的。观察期只发生在首次投保或非连续投保时,续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。

  在复效之前以及复效之日后的观察期内所患的疾病,都不属于保险责任范围内。所以,如果张先生在每次缴纳寿险保费时,都按期缴纳附加险保费,就会减少保单失效的情况,当然也不存在需要重新投保附加险的问题,也就不会重新计算观察期了。

  保险复效需如实告知

  李女士前几年购买了一份养老险及重疾主险,2004年7月她到国外培训一年,2005年7月回国时已经过了两个月的宽限期,于是到保险公司办理了保单复效。

  今年2月,李女士因患心脏病住院治疗,共花去医疗费用数万元。出院后去保险公司索赔时,理赔人员告诉她:由于李女士的病历卡记录着她在国外培训期间也有心脏病就医记录,但她却在保单复效时未能如实告知,所以不能理赔。李女士对工作人员的解释十分不满:当初投保时,身体健康并通过了保险公司的检查,也如实告知身体健康状况,为何保险公司在理赔时却不予参考而拒赔呢?

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看