少了一个“挫”字就不赔

　　案例6：阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的摩托车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。

　　分析：保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　以阿亮的实际情况来看，应该可以获得理赔。之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定为并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　建议：下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　理赔时“手术”二字很重要

　　案例7：小王前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。

　　分析：目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。

　　如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔？保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。

　　建议：对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”。