近日,闻女士带着她书写的《关于附加住院
医疗险的疑问》来到江门日报社投诉咨询。
原来,闻女士
也遇到了“差额给付”的困扰。1997年,闻女士购买了某保险公司的
重大疾病险,2000年她又购买了该主险的附加住院
医疗保险。今年5月份,闻女士因病住院,医生诊断为直肠炎、颈椎病,住院医疗共花费3814.98元,
医保为其支付了2736.08元,闻女士自己支付了1078.90元,随后闻女士到其投保的保险公司进行理赔。该公司遵循损失补偿原则向她赔付了1078.90元,对此,闻女士不服,她认为1997年及2000年她与保险公司签订的主险、附加险合同(99版)上,并未注明损失补偿原则,保险公司不应该对其进行差额赔付。
经协商,保险公司答应按保险条款进行赔付,但闻女士必须另外与保险公司签订两份协议,一份为《XX保险股份有限公司附加特别说明》,其中第7条注明了医疗费用保险适用于补偿原则;另外一份为《保险特约协议》,其注明“在附加住院医疗保险有效期间内,被保险人因颈椎病、慢性胃炎所致的医疗费用,我公司不承担保险责任”。
双方的争议焦点集中在三方面:
争议一:住院医疗保险是否适用损失补偿原则
记者参考并咨询了有关专业书籍及保险专家,了解了损失补偿原则的概念。
保险的损失补偿原则是指投保人与保险人订立保险合同,将特定的危险转移给保险人承担;当保险事故发生时,保险人给予被保险人的经济赔偿,恰好填补被保险人遭受保险事故的经济损失。其包含两层含义:一是被保险人有权按合同获得全面、充分的补偿;二是保险人的保险补偿以被保险人的实际损失为限,被保险人不能因保险赔偿而获得额外的经济利益。
遵循损失补偿原则的目的在于:真正发挥保险的经济补偿职能;避免将保险演变成赌博行为;防止诱发道德风险的发生。
目前,损失补偿原则在财产保险中已被广泛认可,但对于
人身意外伤害保险和
健康险中涉及到的医疗费用损失是否适用损失补偿原则,由于现行法律对此没有明确规定,各方观点不一。保险业界人士认为应适用损失补偿原则,而许多消费者则认为医疗费用仍然应该适用
人身保险中的给付原则。在司法实践中,法院对这一问题的判决也不一致。