投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 报销型医疗保险 > 正文
投医疗险药物过敏致死 保险公司拒赔
向日葵保险网
[导读]:随着商业医疗保险的发展,投保人与保险公司之间理赔纠纷日益增多。如何在理赔路上一帆风顺,个中门道值得一寻。以下是具体的一起理赔案例。

  但李家认为,尽管李闯是在治疗疾病过程中死亡的,但由于药物过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件,尤其对于具有过敏体质的李闯来说,不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。药物过敏导致死亡,是意外死亡,不能被认为是因疾病导致死亡。所以,保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定,履行给付保险金的义务。

  药物过敏是否属意外

  本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。而保险人与被保险人之间争论的焦点在于:保险人认为药物过敏不属于意外伤害,提出拒赔;而受益人认为被保人死亡应属于意外,要求保险公司赔付。也就是说,只要判断药物过敏是否属“意外伤害”范畴,即可判断保险人是否应该作出赔偿。

  被保险人的代理律师秦先生认为,就“意外伤害”的定义而言,是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人李闯来说,医院按照医疗规程为其注射的药物,可以认定为“外来的”物质,即具有“外来的”因素。李闯突发过敏反应,他自己难以预料。

  “当然,医院也有推卸不了的责任,应该对李闯是否对丁胺卡那霉素过敏作进一步皮肤测试。”秦律师说,不过,尽管院方知道人群中有人会发生类似过敏反应,但究竟何人发生、何时发生,尤其是首次使用这个药物,并产生迟发性过敏反应的人,对于医院方来说也是个未知数。

  因此,秦律师认为,该事件对于被保险人李闯而言,具有“突然的”因素。他去医院接受治疗的目的,是医治感冒病症,没有料到会因药物过敏反应导致身亡,显然被保险人具有“非本意”的因素。综合以上因素,被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义,保险公司拒赔完全不合理。

  另外,秦律师还提出关键性因素。“从保险公司的意外伤害保险的标准条款格式来看,它的责任免除的具体条文是:‘被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物’即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的,保险人不负给付保险金的责任。如果我们从反面来理解这一规定,即被保险人遵照医嘱注射药物,从而导致死亡、残疾的,保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问,答案应该是肯定的,保险人不仅要给付身故保险金,而且还应承担抢救期间的医疗费用。”

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看