商业医疗保险理赔纠纷案件较多,客户面对保险公司拒赔的原因,分析总结出三点注意事项,消费者要巧妙应对。
第一点、矛盾的心理习惯
大家都知道,医疗险中有一个非常重要的条款“履行如实告知的义务”,就是投保前,被保险人的身体状况和既往病史,往往要求被保险人作如实告知,不得有所隐瞒,否则,将会导致保险合同无效,保险事故发生时,保险公司也不会承担赔偿责任。
按照规定,恶意的隐瞒病史,而不履行如实告知义务,保险公司可以不承担赔偿责任,且不退回保费。非恶意(即无意识的)保险公司也是不承担赔偿责任的,不过,会人性化的返还所缴的保费。很奇怪的是(根据我们的调查),我们在投保时,往往不会在意一些小问题(确实有些小问题也无关紧要),甚至有一种莫名的保护潜意识,一般会告知自己的身体健康没有问题。
第二点、就诊医院欠选择
虽说,这种情况比较少,但是也是存在的,且后果严重(会被拒赔)。根据保险条款,保险公司通常要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就医(详细的医疗机构名单或规定,条款上是有明确列举的),否则就无法得到理赔。因此,拿到保单时,对合同上载明的医院规定要大概看一下,碰到特殊情况,要及时与投保的保险公司进行联系。
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