限时理赔 由点及面推广

　　医疗责任保险不断发挥经济补偿作用，在保障医患双方合法权益，促进“平安医院”建设的同时，也为人民生活提供了风险保障。

　　在具体运作中，保险机构根据“保本微利”经营原则，对原有医责险条款进行了完善和修订并重新报备，作为天津地区专用条款。新条款将原来作为附加险的诊疗意外和公众责任纳入主险，基本涵盖了医疗机构营业过程中的主要风险点，使医疗机构投保一个险种便可基本满足现实保险需求。在理赔中，保险机构将赔款一次性支付给患者或其家属，极大提高了医患纠纷处理效率。

　　为方便医疗纠纷报案、索赔和咨询，太平洋保险“95500”报案服务热线和理赔中心人员全年提供每日24小时服务保障。理赔中心接报案后，在承诺的“市区报案、45分钟；郊县报案，120分钟”时限内到达现场。到达现场后，理赔人员一方面协助医院稳定患者或家属的激动情绪，另一方面了解案情，引导符合条件的患者去医调委进行调解。

　　此外，为了给医患双方提供经济、省时、便捷的服务，保险公司在医调委办公地点设立医疗纠纷理赔处理中心，配备专职人员负责案件的受理、调查，协商参与调解、理赔及诉讼等。医调委则选择医学、法学、保险等各学科专家400余人组成专家库，对疑难、争议案件引入专家会诊、咨询制度，以此提高医疗纠纷调解的专业性，确保医疗纠纷依法、公平、公正处置。据太平洋保险天津分公司医责险部业务经理李立强介绍，经调解成功，材料齐全后，20万元以下的理赔支付可在三、五天内完成，20万元以上的可在七天内完成，再不会让患者左跑右跑，拖很长时间都拿不到赔款。据悉，目前全市二级以上各类公立医疗机构已经全部纳入医调委调解范畴，根据试点情况，将来会逐步向一级医院发展。

　　浮动保费 力求奖优罚劣

　　根据医疗责任保险条款，投保费用与上年医疗机构赔付率直接挂钩，参与试点的保险公司不断细化费率调解系数，通过发挥商业保险的“奖优罚劣”功能，有效促进了医疗机构管理水平提高。

　　据统计，在2011年续保工作中，全市81家参保的医疗机构中有50家由于内部管理严格、出险率低受到降费奖励，降费金额总计713.42万元；有28家由于管理比较薄弱、赔案较多而被上调保费，惩罚性涨费合计724.78万元，通过加大奖惩力度，有效提高了医疗机构提高医疗水平的积极性。

　　从2009年推行至今，天津医责险的作用正在逐步显现，医疗纠纷调解时间大大缩短，调解成功率明显提高。截至2010年底，全市共计37家三级医院、44家二级医院参与了医疗责任保险试点。2010年，试点保险公司成功受理各类医疗纠纷615件，成功调解完结510起，案件涉及赔偿总金额2680万元，平均每起赔偿约5.2万元，调解成功率达到72%。实施医责险充分发挥出商业保险风险管理和经济补偿作用，有效防止了群体性恶性事件发生，也为患者生活承担了有效风险保障，对改善医疗秩序和医疗环境，构建和谐医患关系起到了积极作用。