众所周知，经营健康保险的保险公司与提供社会医疗保障的医保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。保险公司具备专业化的经营管理手段和风险控制技术，而医保中心等部门具有监督医疗机构的行政权力。“保险公司在与医保部门合作过程中，如何整合两者资源、建立起优势互补的合作机制是结合型医疗健康险这一新路径得以畅通的关键所在”，云南保监局有关负责人称。
这位负责人介绍说，云南的做法主要是抓住四大“要点”：一是建立合署办公制度。人保健康云南分公司与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制度，主要包括：审核参保人员的医疗费用，通过发现问题和找出规律，向相关管理部门提出建议，规范不合理医疗消费行为;配合医保部门对定点医院、定点药店、职工就医等环节进行跟踪监督和检查。此外，还聘请了一批医学资深人士提供医疗费用审核服务，为保险公司和医保中心审核出大量不合理医疗费用，方便了理赔操作，提高了医保支付效率。二是建立医疗费用先审核后支付制度。医疗费用使用情况是健康保险风险控制的核心。人保健康云南分公司将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，首先对被保险人住院费用明细进行初审，并对存在疑义的进行再次审核，对审核出的不合理费用与医院相关科室进行沟通，确认审核结果。如双方仍有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。通过层层把关，严格控制了风险，改变了保险公司的被动局面。三是建立授权巡查住院制度。由于多种原因，医疗机构对保险公司调查投保病人住院情况往往采取抵制态度。经医保中心授权，人保健康云南分公司获得了对病患住院情况巡查权利，通过对诊疗过程的全程介入，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。四是建立信息平台和数据分析系统共享制度。保险公司通过参与医保中心信息系统建设，进一步完善了自身信息系统，实现了对治疗情况的全程监控，对重特大病进行风险预警，对超标准医疗费用及时提醒审核人员。
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