为了解决市场潜力与市场风险的矛盾，专业化道路是发展商业健康保险的必由之路。管理式医疗是一种以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保障模式。管理式医疗对健康险专业化经营具有借鉴和指导作用，例如整合系统内部体检资源；开展健康管理业务；开发适应市场需求的健康险产品；提高健康险经营风险的控制水平等。

　　一、管理式医疗对健康险专业化经营的借鉴和指导作用

　　（一）准确定位，创新产品，充分满足多层次健康保险的需求

　　目前我国商业医疗保险作为补充保险，以医疗费用保险、住院津贴保险为主，险种单一，覆盖面也不大，尚有很大的发展余地。进一步发展商业医疗保险，首先要注意跟踪市场变化，努力适应各层次群体的保险要求，根据市场需求设计险种，大力开发多功能、多层次、更灵活的医疗保险产品，加强产品创新。

　　（二）参与管理，全面监督，加强与医疗服务机构的合作

　　管理式医疗保险之所以运行有效，其关键就在于保险公司和医疗服务机构建立起良好的合作关系，实现医疗机构、被保险人、保险公司的三方利益制衡。目前，不少保险公司已经通过与定点医院签订协议、指定被保险人到定点医院就医的方式来减少道德风险，控制医疗费用。随着健康保险市场的不断扩大，保险公司还应采取其他更紧密的合作方式。如，协调政府责成相关部门出台合作医院管理办法；由保监会或保险行业协会整合全行业的力量，与医疗服务提供机构签署合作协议，多家保险公司联合起来，形成风险控制联盟，加强对医疗机构的合作等。

　　（三）同社会医疗保险机构合作，改革偿付方式，实现费用控制，规避自身风险

　　商业医疗保险机构可以加强同社会医疗保险机构的合作，共同参与医疗保险日常管理。与社会医疗保险机构进行数据和资料的整合，取长补短，统计整理医疗保险数据，为医疗保险产品定价提供坚实的基础。同时提供技术管理支持，提高运营效率。另外，保险公司要特别注重提高自身风险控制水平。例如，通过多种手段，收集管理被保险人个人健康信息、理赔数据，建立疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，并开发强大的统计分析功能；加强专业化建设，包括建立专业的精算体系，科学厘定费率，提高核保核赔“两核”的专业水平；规范业务员展业行为，及时发现问题苗头，防御自身经营风险的发生。

　　（四）重视预防保健和健康教育，提高健康管理的专业化

　　与传统型健康保险把资金导向疾病治疗不同，管理式医疗保险的一大特色就在于它重视预防保健和健康管理对医疗费用控制的作用。据美国管理式医疗机构研究发现，对健康教育、预防保健的投入产出比是1∶1.4～15，即投入1元可以收回1.4元到15元。这种“防患未然”的经营理念正是保险防灾防损这一功能的具体体现，值得我们借鉴。