健康险业务管理的重点工作和大量工作集中在理赔工作方面。目前，许多保险公司都是将所有险种集中在一起理赔，健康险业务的理赔没有实行单列、专业的管理，使承保、健康服务、风险控制、数据分析等诸多方面脱链，严重地影响了健康险业务的发展，风险管控从根本上得不到执行，理赔质控、赔付率指标均难以落实。因此，应建立健康险业务专业化的核赔体制，实行专业化的理赔管理。
一方面，要制定明确的核赔标准，总、分公司制定理赔案件受理、立案、审核签批、理赔调查及理赔卷宗缮制等方面的作业指导，为“两核”风险防范奠定基础。同时，要实行差异化的核赔制度，根据业务规模和地区的差异，授予不同级别的核赔权限。
另一方面，要深化与医保、医疗机构的合作关系，解决和统一双方的利益取向问题，建立事前（风险预防）、事中（诊疗监控）、事后（赔付核查）“三位一体”的医疗风险控制机制。
建立专业化的业务信息管理系统
信息管理系统是健康保险风险控制必不可少的重要手段，这个系统不仅要能处理全部健康险保件的核保核赔管理，减轻两核人员业务压力，同时，还要具备强大的统计分析功能，实现数据积累、动态监控和风险预警的目标。
通过信息技术平台搭建疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对保险人所拥有的所有被保险人医疗数据进行实时监控和统计分析。
因此，保险公司每年要为健康险客户免费建立电子健康档案，通过健康信息对客户进行长期的健康监护，发现客户出现慢性病早期症状后，就对客户进行健康指导和早期干预，可以有效破解保险公司与客户之间的健康信息不对称带来的风险。
充分发挥业务统计数据分析作用
统计数据分析是风险管控的重要举措，常规性每两周组织理赔工作人员召开研讨会，报告新参保人数和保费收缴情况、剖析理赔中新出现的问题、不断分析总结经验，思考解决问题途径，完善相关配套制度。数据统计分析必须关注每一县、区的每月申请金额、赔付金额、出险人数、赔付率。
每一数据的大幅度波动都有其原因所在，理赔人员对于每一数据都要有高度的敏感性，深度挖掘数据背后隐含的信息。（ 来源：中国保险报）
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
