投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 深度评论 > 正文
人身保险中医疗费赔付可约定适用补偿原则
向日葵保险网
[导读]:在医疗保险中,如果保险合同明确约定保险公司只对扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付后的余额部分进行赔付,且保险公司对该条款内容已履行明确说明义务,则保险公司在赔付时可以适用补偿原则。
  案例评析

  一、关于伤残鉴定标准之争

  原告喻某某认为,依照《交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667-2002),其伤残情况已经由鉴定机构认定构成十级伤残,依法应获得相应残疾保险金。

  被告保险公司认为,原告申请鉴定机构对其残疾程度进行鉴定的标准与保险合同约定适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不同,根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,原告残疾程度未达到获得保险金的标准。

  《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由中国人民银行于1998年制定,1999年7月1日以后正式执行的保险行业通用残疾给付标准。中国保监会成立后,亦于1999年12月13日发出通知,明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。

  然而,随着市场经济的快速发展,国内寿险业务的迅速扩大,寿险理赔伤残给付日趋增多,伤残在专业鉴定及客观评价方面,显示出空前的复杂性和广泛性,而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也日益暴露出其天生的不足和滞后,广受保险消费者诟病,也导致司法审判适用的混乱和不统一。

  如《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未规定对八、九、十级伤残给付保险金,而在实践中,一些法院以“未规定”并不代表就可以不予赔付为由,援引《保险法》“不利解释原则”对八、九、十级伤残直接套用第七级伤残的给付比例,判令保险公司承担给付责任。某省高级人民法院形成的《审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》即规定,对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的,保险人应当按照评定结论确定的残疾等级,对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的,保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。

  而另一省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》则规定,人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,且保险人履行了提示和明确说明义务,保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的,人民法院应予支持。

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看