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以专业化应对快速释放的健康保险需求
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[导读]:2011年是保险业劈波斩浪、奋勇前行的一年,也是医药卫生体制改革攻坚克难、深化发展之年。在党和政府高度重视保障和改善民生、深入推进医药卫生体制改革的背景下,加快发展健康保险是保险业难得的历史机遇,更是保险业服务我国经济社会发展全局的需要。
  作为中国人民保险集团公司旗下重要的专业子公司,中国人民健康保险公司成立6年多来,认真贯彻落实温家宝总理“坚持高标准、高起点,精心组建,规范运作,结合实际学习借鉴国外成功经验,务必办好”的重要批示精神,努力发挥专业化经营优势,在服务我国多层次医疗保障体系建设方面进行了积极的探索和实践。

  在实践中,健康保险业务离不开政府和市场这两种机制的合力。通过加强与政府合作,中国人保健康积极拓展城镇职工、城镇居民、新农合基本医疗保险和补充医疗保险等政府委托业务,形成了以“湛江模式”为典型代表的“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营模式,成为我国保险业服务新医改的典范样板。截至2011年底,通过全面推广“湛江模式”、创新性地开展健康管理工作,中国人保健康累计开展1004个政府委托项目,覆盖25个省、自治区、直辖市的118个地市,累计服务人群达1.36亿人次,市场占有率50%以上,成为我国在医疗保障领域与政府合作最深入、政府委托业务规模最大、种类最齐全的保险公司。

  专业化经营是加快健康保险发展的必然要求。在实践中,中国人保健康积极探索出“健康保险+健康管理”的专业化经营理念,将健康管理融入健康保险经营的各个环节,建立起涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域的专业化产品体系,建立了以“预防为主、行为干预、全面服务”为基本特征的健康管理服务体系,开通了以“诊疗绿色通道、异地转诊、慢性病管理、家庭医生”为核心的四大类十二项健康管理服务,创造性地推出行业第一个健康管理系统,实现了从健康信息收集、健康档案维护、健康风险评估到健康干预服务的全流程、系统化管理,填补了保险行业空白,形成鲜明的专业化服务特色。

  医疗风险是经营健康保险业务的首要风险,专业化经营是有效防范这一风险的重要手段。中国人保健康在实践中创新性地建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”这一“三位一体”医疗风险控制机制,前移医疗风险控制的关口,在客户疾病发生前加强健康教育和疾病预防,降低疾病发生率,并对客户就医过程进行全流程、全方位监控,有效控制了经营风险,在成立的第四年、第五年就连续实现盈利,突破了普通保险公司健康险经营亏损的“常规”,在破解健康保险经营这一世界性难题方面取得了突破性成效。

  当前,我国医药卫生体制改革已经步入深水区,惠及全民的多层次医疗保障体系正处于加快建立和完善的关键时期。日前召开的全国金融工作会议上,温家宝总理明确要求,要认真总结商业保险参与国家社会保障体系、医疗保障体系建设的经验和模式,面向全国推广。在此背景下,积极推进健康保险的专业化经营,提升专业化服务能力,满足人民群众日益增长的对于医疗、疾病、护理等方面的健康保障需求,能够有效应对人口老龄化压力,更好地发挥保险这一现代化、专业化风险管理工具在我国多层次医疗保障体系建设中的重要作用,这已经成为时代的必然要求。

 

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