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理赔有“道”
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[导读]:本文提及的案例,最重要的资料包括相关病历、活体检验报告、手术前各项检查报告以及出院小结。在提交全部资料之后,其中一家保险公司还要求补充提交整本病历卡复印件,调查既往病史。由此可见,如实告知以及资料完整非常重要。
  纵观拒赔案例,其中不乏投保、理赔申请这两个环节处理不当导致拒赔的现象,而这些因素往往被消费者所忽视。下面是一个重大疾病理赔成功案例,从中可以了解如何规避理赔难。

  Grace是外企白领,2008年夏天通过保险中介代理公司为一家三口办理了投保手续。2010年8月下旬,她在洗澡时发现乳房有肿块,随即去医院检查。经过诊断,医生建议住院手术。9月中旬Grace如期住院,手术后进行活体检验,病理报告显示:左乳房浸润性导管癌,还有一些部位有纤维瘤、组织增生。住院10天完成了第一阶段的治疗:保乳手术加化疗,总计花去医疗费14929.66元,其中超社保费用948元,扣除医保部分,自负4637.9元,后续还要定期随访。

  Grace之前购买了三份保险——人保健康“关爱专家定期重疾”20万元,美亚财险“蕙质兰心女性重疾”10万元、重疾住院津贴100元/天,天安保险“女性安康保险”1万元,年交保费仅1697元,这些保险都已过了等待期,对照保险条款并得到医生的确认:病情达到重疾相关定义。在投保过程中Grace做到了如实告知,出院后按照保险公司的要求,提供了完整的理赔申请资料,经过调查之后,最终获赔31.1万元。

  当然,Grace之所以能够顺利获得理赔,能够很好地处理投保乃至理赔环节起到很重要的作用。

  投保环节

  选择适合自身的产品

  保险产品种类繁多,保障类产品包括寿险、健康险(住院险、重疾险)、意外险(意外伤害+意外医疗),不同的产品具有不同的保险责任。例如,寿险保障疾病/意外导致的身故、全残,如果因意外导致部分残疾,只能在意外伤害险中按照比例赔付。购买重疾险,则不报销住院医疗费用。

  在投保之前,代理人有责任提醒投保人详细阅读保险条款(投保人自身也应加强认识),重点了解保险责任、免责条款、等待期以及相关名词释义,保险行业协会官方网站现在可以查阅各家保险公司的保险条款。前期多花点时间了解,买错保险的概率就明显下降。

  如实告知健康状况

  由于工作压力、环境因素,很多人都处于亚健康状态,甚至已经患病。在填写保单健康问卷部分,某些代理人不仅没有重申如实告知,甚至教投保人利用新保险法中的“两年不可抗辩”条款,刻意隐瞒既往病史,以为两年之后保险公司只能认命,承担责任。其实这是断章取义,曲解了相关规定。

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