外资保险公司对国内健康险的冲击

向日葵保险网

[导读]：随着瑞士再保险、美国WellPoint先后成立医疗第三方管理公司(TPA)，慕尼黑再保险旗下欧洲最大健康险公司DKV参股中国人保健康险，外资保险机构对中国医疗健康险市场的企图已一览无余。

　　先代理后开店模式成主流

　　目前，外资进入中国健康险市场的主要形式是成立医疗第三方管理公司(TPA)，待符合中国监管部门规定的“代表处成立年限”之后，将通过与中资方合作的股权投资形式，组建健康险公司。

　　康众(上海)企业咨询服务有限公司(以下简称“康众”)总裁兼首席执行官约翰·杜梅卡在接受记者采访时透露，目前公司以TPA形式为中国医疗企业提供服务，但还是希望通过直接投资、成立保险公司的方式参与中国保险业，“我们最快将在2011年上半年获得中国保监会的牌照”。

　　康众是WellPoint、CombinedBenefitsManagement、Premera蓝十字、爱达荷州蓝十字这4家美国健康险公司抱团组建的WPMI公司在中国成立的第一家商业实体，主要为中国保险公司提供理赔处理、风险控制等服务。此前，瑞士再保险也在中国成立了一家全资TPA机构——北京鹏瑞咨询服务公司，为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理服务。

　　所谓TPA介入医疗健康保险的模式是指：保险公司与TPA签署协议，委托TPA为被保险人提供医疗费用理赔管理工作，当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知TPA，TPA对医院的诊断及医疗费用预算作预审核，医院在TPA的预授权下开展治疗活动，当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金。

　　实际上，保险公司是将健康保险业务的后台处理(主要是医疗服务管理、客户服务和理赔处理)外包给TPA，根据保单数量和服务范围，向TPA支付一定比例的服务费用。

　　有资深保险业人士指出，TPA是一种浅层次的合作，在短期内难以解决过度医疗和过度用药的根本性问题。要降低赔付率还要寄希望于保险公司和医院的股权合作。

　　与上述两家外资巨头不同，DKV选择了直接参股中国健康险机构的方式。作为中国人保健康险外方股东，目前DKV持有其19％的股份，并直接参与该公司的经营管理和产品设计。