只要建立基础知识,搞懂常见的理赔争议,就能够据理力争,不被保险公司“唬住”。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。
争议1:住院津贴理赔日额少1天
典型案例1阿潘因为车祸住院,第3天才出院休养,在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后,发现保险公司只理赔了2天,而且该款产品并没有“免赔日”,应该是住几天给付今天津贴的。但保险公司方面的说法是阿潘只住院2个晚上,因此只理赔2天的日额津贴。
保险公司理赔人员表示,如果是投保实支实付报销型的医疗费用险,保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔,就不会出现上述争议,但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。
因为,保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的,而阿潘的情况是第1、2天住院,第3天白天出院,若医生诊断书上写2天,就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况,在医生写相关材料时,我们可以很讨巧地跟医生商量,最好能把住院天数直接写成3个白天,或是索性标注从8月12日住院到8月14日,这样一来,保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。
争议2:既有病史被列为理赔除外责任
典型案例2阿康有胃溃疡,因此在投保时,被保险公司要求加费承保,保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任,阿康觉得很不公平,保险公司多收了他三成保费,除外责任还一堆,那不如不保。
当我们在投保时,都会被要求填写“被保险人告知事项”,其中包括一大张的“健康告知书”,内容是在过去几年的不同时间内,是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项,保险公司在核保过程中便会调阅相关病例,依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保,还是要额外加费或做除外责任的处理。
保险公司方面表示,阿康的情况很常见,既有病史被列为理赔除外责任也是很正常的一个承保结果,并非不公平待遇,投保人更不要因此放弃投保的机会。
但作为投保一方来说,也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内,胃溃疡都未复发,阿康便可以主动到保险公司也认可的医院做体检,由医生判断其胃部是否已经恢复健康,并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明,并填写投保契约变更申请书,便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除,实现身体完全部位的承保。
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