保险公司为了避免一些投保人的逆向选择,带病投保的道德风险和由此带来的保险公司的经营风险,会在投保人投保人身保险时,要求其对被保险人的身体健康状况告知保险公司,而对被保险人是否患有某些疾病的告知,是投保人一项极为重要的义务。
2003年3月份,林太太投保了某保险公司重大疾病保险及附加住院补贴险各一份。2005年6月林太太因肾病首次住院治疗,出院后即向保险公司提出了关于住院补贴的索赔申请,接受申请后,保险公司到林太太就诊的医院调阅病史,查到2004年2月林太太骨折时对医生主诉“患慢性肾衰一年余”的病历,便将此作为证据,于2005年7月向林太太发出了《理赔决定通知书》,通知书中称:“被保险人投保前已患有慢性肾功能衰竭,投保时未如实告知,根据保险条款第七条规定,解除保险合同。对合同解除前发生的事故不予给付保险金,但退还保单现金价值。”
对此林太太向保险公司提出了抗辩并解释道:我是在投保几个月以后,感觉晚上比以往尿频,才去医院检查尿样,发现有肾功能异常,因当时尚不严重,就边治疗边上班。2004年2月因工伤住院,检查肾功能各项指标(因涉及骨折用药)发现肾病比以前严重,作为回忆,我按症状往前推测估计大概是在一年前可能就有了这种毛病,所以向医生陈述时作了“患慢性肾衰一年余”的表述,但从时间概念上讲,这种回忆性的表述是模糊的随意性的,我估计患慢性肾衰一年余,并不表明我在一年之前,也就是投保时就已知道自己患有肾病而故意隐瞒。
但不料就是这句“患慢性肾衰一年余”的病历记载,竟成为如今投保人和保险公司双方争论的焦点。尽管林太太多方投诉,据理力争,终因保险公司态度强硬而毫无结果。
在投保健康险的过程中,一般保险公司会有一个健康的问卷调查,详细列明各种疾病、遗传和生活习惯,作为保险公司核保的重要内容,也是投保人履行如实告知义务的主要方式。对这个问卷调查,如果投保人有任何隐瞒、误告、漏告的情况,未来就可能因此而被保险公司拒绝理赔或被解除保险合同。
就本案而言,保险公司仅凭病历中:“患慢性肾衰一年余”的表述就予以拒赔,其依据尚有可探讨之处。
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