这位负责人介绍说，云南的做法主要是抓住四大“要点”：一是建立合署办公制度。人保健康云南分公司与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制度，主要包括：审核参保人员的医疗费用，通过发现问题和找出规律，向相关管理部门提出建议，规范不合理医疗消费行为；配合医保部门对定点医院、定点药店、职工就医等环节进行跟踪监督和检查。

　　此外，还聘请了一批医学资深人士提供医疗费用审核服务，为保险公司和医保中心审核出大量不合理医疗费用，方便了理赔操作，提高了医保支付效率。二是建立医疗费用先审核后支付制度。医疗费用使用情况是健康保险风险控制的核心。

　　人保健康云南分公司将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，首先对被保险人住院费用明细进行初审，并对存在疑义的进行再次审核，对审核出的不合理费用与医院相关科室进行沟通，确认审核结果。如双方仍有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。通过层层把关，严格控制了风险，改变了保险公司的被动局面。三是建立授权巡查住院制度。

　　由于多种原因，医疗机构对保险公司调查投保病人住院情况往往采取抵制态度。经医保中心授权，人保健康云南分公司获得了对病患住院情况巡查权利，通过对诊疗过程的全程介入，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。四是建立信息平台和数据分析系统共享制度。

　　保险公司通过参与医保中心信息系统建设，进一步完善了自身信息系统，实现了对治疗情况的全程监控，对重特大病进行风险预警，对超标准医疗费用及时提醒审核人员。

　　而保险公司在发挥商业保险专业化优势、完善服务措施方面所进行的不懈努力也是这一创新模式得以运作成功的“秘诀”。

　　一年来，针对结合型医疗健康险业务政策性强、对赔付的时效性要求更高等特点，人保健康云南分公司为此建立了快速理赔制度，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，解决了政府和参保职工普遍关心的理赔时效问题，得到地方政府、医保部门与参保人的广泛好评。

　　他们还针对转外就医问题，在医保中心授权下，运用各方面资源，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，解决了参保人的异地就医困难，为地州大病专诊治疗提供良好服务通道。

　　目前已建立起较完善的医疗网络、专家队伍，在昆明市区就有推荐医院11家，三级医院8家，签约专家55名。更值得一提的是，人保健康云南分公司利用专业化经营优势，为客户提供健康评估、慢病管理、健康体检、健康讲座、膳食服务计划、绿色通道等外延式服务，受到客户普遍欢迎。

　　一家专业保险公司的相关专家在接受记者采访时表示，“鉴于结合型医疗健康险对社会医疗保险政策变化有较强的敏感性，又是一个社会责任大于商业责任、影响面极大的保险市场。因此必须坚持社会效益和经济效益并重原则，紧紧依靠政府的支持和政策引导，提高与医保部门的战略化合作水平”。

　　而加强与社保、医疗机构数据对接设计，研究开发对医疗行为和医疗费用的监控程序、风险预警程序；加强专业人才队伍建设，提升专业化管理水平无疑也是结合型医疗健康险能否一路走好的几个关键因素。

　　有专家指出，鉴于结合型医疗健康险对社会医疗保险政策变化有较强的敏感性，又是一个社会责任大于商业责任、影响面极大的保险市场。因此必须坚持社会效益和经济效益并重原则，紧紧依靠政府的支持和政策引导，提高与医保部门的战略化合作水平。