“湛江模式”主要做法一览
●商业保险公司与社保部门建立一体化合署办公，并驻费用审核和医疗核查等专业人员。
●针对当地居民医疗保障水平低的现实，社保部门根据医疗保险基金运作情况，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，提取15%购买商业保险公司的大额医疗补助保险服务。
●商业保险公司与社保部门建立一体化支付结算平台，通过开发医保管理信息系统，实现病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实现共享。商业保险公司和定点医院建立一体化资金预付和结算平台，根据经算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。
●商业保险公司通过建立实时动态的信息共享系统和药品诊疗目录系统，强化对定点医院医疗服务的有效约束和监管，进而实现对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。
●由商业保险公司对不同医院实行差异化起付标准和报销比列，以起到引导群众合理就医，促进重点医院和基层医院资源合理配置的作用。
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