四、无锡市的“第三方管理＋盈亏自负＋保费周期性调整”承保模式

　　（一）基本情况。无锡市的基本医疗保障水平一直处于全国前列，但随着医疗费用的逐年增长，个人仍需承担较高支出。2001年，经无锡市政府同意，市总工会和退休职工管理委员会（以下简称“退管会”）决定建立城镇职工补充住院医疗互助保险制度。平安人寿无锡中心支公司主动与相关部门合作，利用自身在产品开发、管理和服务等方面的经验，积极参与制度设计，并于2003年1月1日起正式启动。该制度分为在职职工（不包括公务员）和退休职工补充住院医疗互助保险两部分，分别由市总工会和退管会主办。在职职工一年期每人缴费32元、三年期每人缴费95元，原则上由个人承担、单位视情况予以补贴；退休职工每人每年缴费60元，其中个人缴纳45元，政府补贴15元。保障责任为医保目录范围内属于个人自负部分的医疗费用，其中在职职工补偿60%，退休职工补偿50%，无给付次数和额度的限制。

　　截至2006年底，累计保费收入6010。95万元，支付赔款3918。3万元。其中第一个周期（2003－2005年度）保费收入4267。85万元，支付赔款2598。30万元，简单赔付率60％，有近11万人次获得补偿，补偿面超过10％，件均补偿238。21元；第二个周期的2006年度保费收入1743。1万元，支付赔款1320万元，简单赔付率75。3%，比第一个周期上升15个百分点。目前在职职工参保9。8万人，参保率达25%；退休职工参保24万人，参保率接近100%，社会反响及发展势头良好。

　　（二）运作模式。采用协议承保方式，平安人寿按保费收入提取15%左右的运营管理费，发生亏损则由公司承担。以3年为一个运作周期，在同一周期内，缴费标准和补偿方案保持不变；新的周期开始，则可以根据上一轮运行情况修订方案。

　　（三）风险管控。一是保障全面投保。市劳动和社会保障局、退管会、总工会、卫生局和财政局联合下发文件，规定在职职工的投保人数不低于总数的80%；退休职工投保人数不低于90%，有效避免了逆选择和道德风险。二是双方共同建立审核结报结算处。市退管会、总工会分别与平安人寿签订协议，在市社保中心成立结算处，设置专门柜面负责审核结报。三是保险公司实施专业化运作。建立业务专管员制度，分片区或单位将责任落实到人；自行设计开发理赔作业系统，将风险管控前置；不定期对定点医院进行抽查和暗访等。

　　（四）存在问题。主要是医院监控缺位带来的理赔风险。2005年初，无锡市社会保障信息系统全面改造，将理赔支付手续由平安人寿结算转为由就诊医疗机构代付。尽管这一变化方便了参保人员索赔，但对平安人寿而言，风险管控难度明显加大，在目前医院人员理赔水平和社会诚信水平尚待提高的情况下，甚至可能造成较大的不可控风险。