人保健康该款团体医疗险的赔款计算公式为：赔款=（年度累计总医疗费用-累计自费费用-累计基本医疗起付线金额-社保基本医疗封顶额-累计达到封顶线时共付段自负金额）*大额医疗险给付比例。据悉，人保健康对于被保险人发生封顶线以上部分的医疗费用，将提供更高的给付比例，达到85%或者更高的水平。

　　产品条款规定，职工参加基本医疗保险并已缴纳大额补充医疗保险费的，由于单位或本人原因中断缴纳基本医疗保险费的，在大额补充医疗保险有效期，被保险人停缴基本医疗保险费期间发生的大额补充医疗费用，保险公司应予赔付；但由于单位或本人原因未缴纳大额补充医疗保险费的，保险公司则不予赔付。

　　据悉，为控制整体医疗赔付风险情况，社保部门授权保险公司对医疗过程进行风险管控。人保健康将建立驻院代表巡查队伍，对医院诊疗行为进行监督，并及时通报发现的问题。

　　吕欣彬认为，人保健康敢于开拓高赔付的健康险业务，主要是有强大的风险管理能力。健康管理人员通过健康体检、健康评估和健康干预等工作，全面了解对被保险人健康风险状况，以扎实的健康管理降低健康险的赔付。

　　专业健康险公司的这款保险定价灵活，保障额度参数可调，可根据需求量身定制，使参保人员能在享有社会医疗保险保障的基础上，通过商业医疗保险的补充进一步减轻医药费用负担，充分化解高额医疗费用风险。

　　理赔结算受关注

　　目前，人保健康除了在相关分公司提供理赔服务外，还在对应服务机构设立了窗口和咨询电话，以便向被保险人提供“一站式”服务。结算方式是否方便，赔付速度是否高效，同样为参保人密切关注。

　　长久以来，商业保险公司理赔手续烦、速度慢的印象，已经深深地烙在消费者的脑海中。此次，商业保险项目涉及广大市民，且是基本医保的配套项目，理赔结算速度容不得拖沓。

　　据了解，人保健康将采用与社保部门合署办公的形式，开展城镇职工大额补充医疗保险的管理与服务工作。在审核范围方面：双方合署办公人员将共同对基本医疗部分进行审核，大额补充医疗部分由保险公司人员单独审核。

　　目前，上海已经实行基本医疗费用网络审核和结算，即职工发生住院医疗费用时只需要支付自付部分，剩余部分由医保直接与医院进行结算。人保健康提供配套的理赔结算模式：当职工在定点医院住院治疗时，发生的应由保险公司支付的部分，保险公司将在责任审核后直接与医院进行结算，赔款转入医院指定帐户。

　　此外，“城镇职工大额补充医疗保险”还规定了异地就诊的结算：被保险人经批准转诊异地就医所发生大额补充医疗费用，人保健康审核后直接同被保险人结算。

　　涉及全体城镇居民的大额补充医疗保险市场巨大，保守估计发达城市的业务规模每年可达到百亿元以上。如果按照公益性险种不盈不亏的要求，商业保险公司需要具备较强的资金运作能力和充足的偿付能力。（文章来源：和讯网）