对董宏思的质疑,保险公司的解释是:“根据保险条款规定,关于急性坏死性胰腺炎给付标准为:诊断为急性坏死性胰腺炎;需进行坏死组织清除,病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗,尚未达到条款中的给付条件,建议暂不予赔付重大疾病保险金。”
而董宏思的主治医生则表示,目前临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗,目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可,保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术,依然拒绝赔偿。
虽然董宏思的官司胜诉了,但目前各保险公司的重大疾病险中仍然充斥着类似条款,条款要求患者必须按条款要求的手术方法治疗,才可以得到赔付,但其中很多都是过时的治疗方式。比如,某外资保险公司大病险的条款有这样的规定,“癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据……”但医生解释说,现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果,如果不包括这两种,那就只能切样检查,但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌,胃癌,食道癌等等)以及中早期癌症,也就是说,患者只能捱到晚期再去医院检查,否则就得不到保险公司的赔偿。
何先生投保了40万元的一款重大疾病保险,年缴保费近8万元。两年后,左肾因患癌症被手术切除,索赔时,保险公司却表示不能给付,理由很简单:条款约定的身体全残是指身体完全永久性残废。因左肾疾病导致的左肾缺失并不符合身体全残的范畴,两个肾都失去了才符合。但是如果两个肾都失去了,也就意味着被保险人死亡,重大疾病险也就失去了意义。
大病险第三宗罪:虚假保险责任
很多保险公司在保险责任外还有额外责任,以此使投保人误以为额外责任越多买得越值,实际上其中很多额外责任并无实际意义。比如,有些保险公司把“大病后豁免未交的各期保险费”算作“另一条保险责任”。而重大疾病理赔后,合同责任已经终止,保险公司不再负担任何保障,投保人也不再负有交保险费的义务,哪里用得着豁免未交的各期保险费呢?
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