【案情】

　　2000年4月21日，原告在被告处投保了一份太平盛世.长健医疗（A）保险，原告按照约定交纳了保费，保险期限从2000年4月22日到2010年4月21日，其中约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭（尿毒症）”，保险金额为50000元。该保险条款第23条第9款第4项“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”

　　2006年初，原告经诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭、肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但原告并未进行透析治疗。2010年2月21日原告向被告理赔时，被告认为原告宋艳秋所患疾病不属于理赔范围，遂成诉。

　　【分歧】

　　在审理过程中，对本案处理意见有两种不同的意见：

　　第一意见，原、被告双方2000年4月21日签订的太平盛世.长健医疗（A）保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，应认定该合同为有效合同，双方当事人应严格按照合同约定履行权利义务。根据合同的约定，保险公司就不应当承担赔偿责任。

　　第二种意见认为，从原、被告提供的证据综合分析，被告拒赔的主要理由就是该保险条款释义中对“重大疾病”的解释，该保险条款第二十三条第九款第（四）项“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释内容明显违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权利变小，更不能因为原告没有进行相应的治疗，而失去理赔的权利，因此，该解释中对患有重大疾病限制解释对原告不产生法律效力。因此，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司应当予以理赔。

　　【评析】

　　重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。但是各大公司的重疾险产品对疾病种类、疾病状态甚至疾病本身的定义都没有基本的标准，导致索赔时总是保险公司说了算，消费者的利益严重受损。

　　而消费者买了重疾险，总觉得如果被医院诊断为所保障的疾病，就肯定可以得到保险金赔偿，这在一般的消费者看来是合情合理的。但在保险公司却不然，因为客观情况要求保险公司在重疾本身之外设定或多或少的保险金给付条件，如果被保险人没有满足这些条件，即使在医院得到确诊，亦无法得到赔付。也就是说，保险条款上的重疾责任跟消费者普遍信任的临床医学上的重疾定义存在着差别，而正是这一差别，造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的巨大差距。