患了保单上约定的疾病却遭拒赔

　　“我感觉很累。如果每个买保险的人都必须通过打官司才能得到赔偿，你说买保险还有什么意义？”11月9日，从中国人寿保险股份有限公司(以下简称“人寿”)昆明分公司拿到10万元重大疾病保险金的董宏思并没有感到丝毫的轻松。近一年来，大病初愈的他为拿到自己的保金历经周折，直至最后与保险公司对薄公堂。

　　2006年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思找出两年前购买的人寿昆明分公司的“国寿康宁重大疾病保险”，该保险金的额度为10万元，保险费每年5010元。他发现自己得的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一，于是向保险公司提出了理赔申请，然而不久后，他却接到了保险公司的拒赔通知书。理由是，他的理赔申请“属于其它情况”。

　　对董宏思的质疑，保险公司解释说：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎﹔需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”

　　疑惑中，董宏思找到他的主治医生，医生告诉他，临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。

　　但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。

　　随后，董宏思向云南省保监局进行了投诉，但保险公司一直回避，拒绝调解、和解等协商，并且认为此间媒体的报道是董宏思“利用媒体向我方施加压力”。

　　当初没有仔细研究合同的董宏思此时发现，该保险合同条款存在问题，保险合同条款中出现的3项手术方式，在当前医疗水平条件下已经很少采用。

　　昆明医学院第二附属医院的专家认为，保险公司不是专业人员，保险条款可能是多年前制定的。“条款中出现的3种手术方式都是多年前的治疗方法。近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述3种手术。近10年来，昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术”。

　　“或许制定这个条款的时候，只有这3种手术方法，但现在有了第4种手术，为什么还要继续使用当时的标准？今后，虽然医学科技发展了，但如果保险公司不更新条款，那不是谁也得不到赔偿吗？”董宏思说。

　　8月1日，董宏思向法院提起了诉讼，要求中国人寿保险昆明分公司赔付他“重大疾病保险金”10万元。这天，正好是中国保监会开展“整顿和规范保险市场秩序工作”的第一天。