2007年4月,湖南省郴州市张先生偶然发现自己的耳朵后有一个肿块,到郴州市人民医院就诊,初步诊断为鼻咽癌。张先生马上到广州市中山医院住院治疗,出院诊断为低磷化鼻咽癌。2002年5月,张先生曾为自己购买重大疾病险,并附加住院险。
张先生在广州中山医院住院治疗,未经郴州市社会医疗保险部门审批,全部医疗费用由张先生个人承担。
张先生在广州住院治疗,未经与其签约的郴州市商业保险公司批准,可以得到保险赔偿吗?
笔者谨从确诊医院、列明医院、赔偿注意事项等方面,抛砖引玉,以供参考。
一、确诊医院
对于重大疾病确诊治疗的地域,保险公司没有约定。保险公司通常书面约定确诊医院的资质。例如:《平安附加智富人生提前给付重大疾病保险(A,2007)合同》从评审部门、医院级别、具备条件、排除的医疗机构等方面做出明确约定:
“医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。”
由此可见,张先生到广州确诊鼻咽癌,无须保险公司审批。广州中山医院具有重大疾病保险条款约定的资质,该院出示的医学证明是申请重大疾病赔偿的有效文件。张先生所患的鼻咽癌只要达到重疾险列明的理赔条件,就可以得到重疾险赔偿。
二、列明医院
张先生在广州的住院医疗费,属于商业住院险的赔偿范围。商业住院险列明了投保地定点医院,有治疗地域约定之实。例如:《平安附加住院费用医疗保险(A)合同》从列明权、变更权、查询途径等方面书面约定:
“医院指在本附加险合同中列明的定点医院。我们保留变更定点医院的权利。定点医院发生变更时,我们会通知您,您也可以通过我们的服务电话或网站查询。”
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