“经审核您提供的索赔材料,您在附加合同生效之日一百八十天内曾因该疾病住院,而此情形属于《海康附加健康赢家疾病保险》的保险责任免除范围,故对于您本次的理赔申请歉难给付相应保险金。”2008年11月20日,在提出理赔申请的28天后,患者顾新(化名)收到了海康人寿保险公司的拒赔通知单。
难道180天保险合同“免责期”内就不能生病?或者说生了病也得硬撑着熬过这180天?投保人顾新怎么也想不通这个道理,于是他一纸诉状将海康人寿告上了法庭。
顾新也许没有想到,他的诉讼,其实是在向保险业界里的一条“潜规则”发起挑战——目前市面上各种各样的“健康险”,基本上都以格式合同的形式约定了“免责期”,被保险人如果要理赔,那么就得在免责期内别生病,或者生了病也得硬撑别去看医生。
投保人因“症状”遭拒赔
2008年3月,顾新在苏州一家银行办理理财产品时,银行的业务员向顾新推荐了海康人寿的“健康赢家两全保险”及“海康人寿附加健康赢家疾病保险”,两款保险产品基本保险金额均为10万元,缴费期间为10年,保险费合计为每月缴付541元。
确定了购买意向之后,顾新收到了保险产品的合约,“是有人送过来交到我手上的,然后我签字再由他带回去,”但顾新至今仍不确定给他送合约的那个人是保险公司的业务员还是快递员,因为据他回忆,对方没有向自己解释说明任何一项条款。几天后,顾新收到了海康人寿寄出的疾病保险合同。“说实话,合约内容我也只是粗略看了一下,然后就签了字,责任免除部分第六条更是拗口难懂,我根本没注意到免责条款中的‘症状’二字。我当时想买一份保险也不是坏事,要是有个万一到时候还能在经济上分担一点。尽管是买了保险,但买保险的人谁也不想自己得病,我也一样。”
然而,就在购买完海康人寿保险2个月后,顾新出现了发热、颈部肿块、腰部疼痛等症状,并于2008年5月29日入住苏州市中医医院治疗,2008年8月26日又因椎体炎性病变入住苏州大学附属第一医院治疗,直到2008年9月9日,苏州大学附属第一医院病理诊断结果表明,顾新患了“非霍奇金淋巴瘤IV期B组(T细胞性、间变大细胞性)”,属合约约定的“恶性肿瘤”疾病。这一天正好是顾新投保合同生效后的第182天。
2008年10月22日,顾新向海康人寿提出理赔申请,但遭到拒绝。
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