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如何认定重疾险合同中的重大疾病?
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[导读]:当今社会,由于人们不良的生活习惯、工作压力的增大和环境污染等原因,各种重大疾病的发病率正呈逐年上升和年轻化趋势,选择一份重疾险是明智的做法。那么,如何认定重疾险合同中的重大疾病?

  【案情】

  原告:钱苏云。

  被告:中国人寿保险股份有限公司泗洪支公司。

  2002年6月30日,原告向被告投保康宁终身保险,并支付首期保险费980元,保险金额为1万元,缴费方式为年交。康宁终身保险条款第四条约定:“在本合同有效期内,本公司负责下列保险责任:一、被保险人在本合同生效(或复效)之日起第一百八十日后初次发生、并经本公司指定或者认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,本公司按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”第二十三条释义载明:“重大疾病是指下列疾病或者手术之一:一、心脏病(心肌梗塞)(注1)”,而注释(1)的内容为:“心脏病(心肌梗塞)是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备下列三个条件……。”2009年11月9日,原告经江苏省人民医院检查,确诊为风湿性心脏病,同年11月23日,原告入南京市第一医院(南京市心血管病医院)住院治疗,同年12月2日,原告在该院做心辨切除和安置机械心辨手术,12月18日,原告手术成功后,经短暂治疗后出院疗养。2010年3月,原告主动找到被告,告知治疗情况,并提供了所有保险手续和原告治疗手续,要求被告给付赔偿金,被告以原告不符合合同约定的重大疾病保险条件,拒绝赔偿。

  原告认为,其所患的疾病属于重大疾病,被告拒绝理赔违反法律规定和合同约定,故请求依法判令被告给付原告赔偿金20000元,并承担本案的诉讼费用。

  被告辩称,原告所患的重大疾病并非心肌梗塞,是其他疾病,不属于合同约定的重大疾病,被告不应承担赔偿责任,应驳回原告诉讼请求。

  【分歧意见】

  第一种意见认为:原告所患的疾病不在保险范围内,被告不应承担赔偿责任。

  第二种意见认为:根据保险合同格式条款的解释原则,合同双方对格式条款的理解发生歧义的,按照通常理解作出解释,即应作出不利于格式条款提供一方的解释。原告所患的疾病是心脏病,已经严重威胁生命安全,属于重大疾病。应将心脏病(心肌梗塞)扩大解释为心脏病,故被告应当承担保险金的给付责任。

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