而且她所服务的这个联合办公室,定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查,看看有没有过度治疗的问题。
陆丹说,据她所知,在法国等医保制度较为完善的国家,保险公司的员工必须经常出入医院,检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”现象。而在我国,保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始,所以陆丹绝大部分的工作还只是宣讲政策。
如果仅从2011年的收益来看,接太仓大病保险的活儿,对中国人民健康保险公司来说并不是笔挣钱的买卖。按照当时招标的条件,太仓市社保部门对保险公司定下的原则是“保本微利”,允许保险公司有4.5%左右的成本,收益不超过5%,折算下来也就是100万元左右,这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。
如果今后太仓模式要在更大范围内推行,那么如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的买卖?
李玉泉认为,大病医保不同于其他的商业健康保险,具有准公共服务产品的属性,因为不允许进行风险筛选,实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说,也并不是完全没有空间,如,可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势,一方面实现保本微利,另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品,为参保群众提供健康保险和健康管理服务。
在一些学者看来,保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务,帮助参保人群提升健康水平,帮助其预防疾病、少得病,同时也利于减少基金支出。
也有学者预测,国家如果推行“利用基本医保基金购买商业大病保险”模式的话,一定会要求引入市场竞争机制,遴选优质的保险机构经办大病保险,那么未来大病保险是否也会成为各家保险机构非理性争夺的领地?对此,也有业界人士建议,国家层面也应该同步出台大病医保的准入和退出机制,并加强监管。
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