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成人重大疾病保险纠纷案例
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[导读]:在保险理赔时,保险公司经常会搬出“投保人未尽到如实告知义务”等免责条款,拒绝向投保人理赔。那么,投保人该如何履行如实告知义务?有病史的投保人该怎样避免与保险公司之间的纠纷呢?以下是成人重大疾病保险纠纷案例分析。

  诉讼经过:

  经多次、长时间交涉未果,李XX委托王海宁律师代理诉讼。律师通对李XX投保及理赔经过结合保险合同进行了详细分析后认为,依被告提供的格式条款订立的保险合同,在被保险人出险时,被告作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺,依法承担保险责任。理由如下:

  一、在订立该保险合同时,被告作为保险人违反法律规定,没有履行其关于免责条款的说明义务;没有依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。该合同中的免责条款不产生效力,不管被保险人罹患疾病属不属于条款责任免除情形,被告都不应以该条款对原告拒赔。

  况且,根据医学科学理论,视网膜色素变性并不是都属于遗传性疾病,有些新生基因突变及其他疾病继发的视网膜色素变性并不属于遗传性疾病。而原告所患视网膜色素变性,既没有家族遗传病史,也没有任何医疗机构明确诊断为遗传性疾病,被告依据不可靠的病因推断,根据不应当生效的免责条款对原告做出拒赔决定,推脱自己应当依法承担的保险责任,严重违反了保险合同的约定。

  二、在原告索赔时,被告应当在法律规定的期限内作出核定,否则,应当依据法律规定“除支付保险金外,应当承担被保险人或受益人因此受到的损失”。在该案中,自原告提出理赔申请,至被告作出理赔决定长达5个月之久,即使从鉴定报告之日起算,被告的理赔核定时间也长达83天,远超法律规定的最长30日期限。所以,被告不但应当赔付,而且应当依法承担原告因此受到的损失。

  该案在开庭后经合议庭主持调解,以被告保险公司赔付原告李XX保险金8万元结案。

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