举例说,小王因胰腺炎住进三级医院治疗45天,总共费用花了2万元,其中自费药3000元,社保报销时扣除3000元自费药费用后报销的金额为(10000-1300)×80%+(17000-10000)×85%=12910元,有7090元的费用没有得到报销。如果他投保了日额为200元的津贴型商业住院医疗保险,他可以从保险公司得到住院津贴为45(天)×200元=9000元(忽略免赔期,有的保险公司规定一般住院免赔期为三天)。因此,小王不仅把社保没有报销的费用全部从商业保险公司拿了回来,还多赚了1910元。从这个例子可以看出,津贴型住院医疗保险对于有医保的人来说是个不错的选择,而且这类产品有的会有保证续保功能,保证续保后,保险公司不得因为被保险人的健康状况而终止被保险人续保,也不能对保证续保后发生的疾病作加费和除外处理,这对被保险人来说是非常有益的。
费用型报销的范围通常在社会医疗保险规定的报销范围内,它的报销额度与社会医疗保险报销额度密切相关,即两者之和不能超过实际住院合理费用。这类保险在今天的保险市场上还可细分两种类型:第一种较为常见,在保险金额范围内按固定比例一般为80%报销;第二种是类似社会医疗保险分档按比例报销,如泰康人寿的《住院医疗保险特约》。两种类型在费用上前者偏高,但报销的额度却未必有后者多。
还以上述小王为例,它在胰腺炎治疗康复出院后,从社保得到了12910元的报销费用,如果他投保了上述第一种费用型住院医疗保险,他从保险公司获得的理赔金为住院期间总费用2万元减去自费药费用3000元再减去社保报销费用12910元然后乘以报销比例80%,计算公式为(20000-3000-12910)×80%=3272元,与社保合计报销费用16182元。但如果他投保的是第二种如《住院医疗保险特约》,则其就可以多获赔818元,只需自己支付3000元的自费药部分。因为该款产品的保险责任为:被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用,本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档按治疗费用×(1-被保险人自负比例)累进计算给付医疗保险金。其中1000元至5000元被保险人自负比例为40%,5001元至20000元被保险人自负比例30% 。因此按照条款规定,小王可获得的理赔金计算公式为:(5000-1000)×60%+(17000-5000)×70%=10800元,因为社保已经给其报销了12910元,所以商业保险公司给其理赔社保未报销的合理医疗费用即17000-12910=4090元。这样,小王住院期间的合理医疗费用都得到了报销,比购买第一种产品多得818元。而两种产品在保费上,31-40周岁之间的人保一万保险金额为例,投保前者保费在380元左右,而后者仅需120元。相比之下,同样是投保的费用型保险,费用低的产品却在理赔时获得了更高的收益。
因此,从上述分析可知,投保商业住院医疗保险费用对社会医疗保险是有效的补充,是防患于未然,而选择恰当的医疗保险不仅省钱,还可以在发生理赔时发挥更大的功效,正所谓开源节流。
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