上海人赵阳(化名)是某外贸公司的项目经理。他声称,2010年6月,在保险代理人的推介下,他购买了某保险公司的一款分红型两全保险套餐,套餐内容除了一份分红型两全保险和一份长期疾病保险外,还附加赠送了一份综合住院医疗保险和意外门急诊医疗保险。其中“综合住院医疗保险”的保障包括了住院津贴险,即“每日住院现金利益给付200元/天”。
2011年11月3日至2011年11月30日,赵阳因病住院治疗27天。出院后,他向该保险公司申请赔付住院津贴5400元。然而两个月后,保险公司经反复核查后却拒绝赔付。理由是投保人赵阳“未如实告知投保单所询问的个人资料,以及在其他商业保险公司投保的每日住院现金给付情况”,并单方面告知已解除与赵阳签订的综合住院医疗保险合同。赵阳对此表示不满,他认为自己投保时明明已经履行了如实告知义务,保险公司没理由拒赔还解除合同,因此他将该保险公司告上法庭,要求对方继续履行保险合同并支付保险金5400元。
一人投保5份住院津贴
那么保险公司为什么不但拒绝理赔还要解除合同呢?在法庭上,被告代理律师指出,由于赵阳在一年半时间内接连5次申请住院津贴补偿,因此引起了公司的疑虑。经过调查后公司发现,在当初签订保险合同时,赵阳并没有如实告知工作和收入状况。在投保单中,赵阳登记他在上海某商贸有限公司担任“经理”工作,平均月薪10000元。然而保险公司事后调查却发现该公司根本不存在,赵阳在投保时真实工作单位为一家小型私企的市场部专员,账面工资仅2000元/月,与保单上载明的10000元相差甚远。
另外保险公司调查后还得知,赵阳在投保单的“投保商业保险”一栏中只登记了“平安、寿险保额70万元,合同生效日为2010年”,而“每日住院现金给付”一栏则为空白。而事实上,赵阳不但在投保该保险公司产品前就已经投保了高额的平安保险的一份包含有住院津贴200元/天的医疗险,还投保了另外两家保险公司的类似险种,保险合同中均有150~500元不等的“一般住院日额保险金”。而此次住院后,赵阳同时向这几家保险公司申请住院津贴理赔,4家保险公司加起来的每日住院津贴竟然高达上千元!
因此被告代理律师认为,原告赵阳的做法显然违反了如实告知义务,以欺诈手段签订保险合同,显然误导了保险公司,让保险公司做出了错误的意思表达。
更严重的问题是,该保险公司调查后发现,赵阳的多次理赔记录中,住院记录、医院、医生高度相似,“5次住院有4次在曙光医院”,而且从保险合同生效至今的一年半时间内,原告居然前后5次共住院146天,共获赔住院津贴型保险金总计93580元,这种做法显然违背常理,有主观故意成分,是经过精心策划的,完全以骗取保险金为目的,因此请法院支持解除合同。
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