2.个人健康保险的特殊条款

　　个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。这类保险的被保险人不能选择保障范围，但可以就给付水平、可续保条款等与保险人进行协商。在医疗保险中，被保险人还可以选择自负额的计算方式，是每次保险事故自负额还是日历年度自负额；在残疾收入补偿保险中，被保险人可以选择免赔期间、观察期和给付期间的不同组合。不同的选择，保险费率也不同。

　　个人健康保险包含一些独特的条款有：

　　(1)可续保条款。一般的健康保险都是一年期的。初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费，对于希望长期投保健康险的客户，反复投保一年期保单显然是不方便的，也是不现实的。通过在保单条款中的说明，使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。一般可以在保单中加入这样的内容：

　　1)定期条款。该条款规定了有效期限，如1年期保单。承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。这就避免了被保险人被迫每年重复检查身体办理投保手续等定式，同时也在一定程度上延长了平均投保期限，保险人借此亦收到益处。

　　2)可取消条款。这种条款的灵活性较强，被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。规定这样的条款，保险人承担的风险小，所以成本也低，当然承保条件就不那么严格，但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。

　　3)续保条款。一般有两种不同的续保条款，一是条件性续保，即被保险人在符合合同规定的条件的前提下，可以续保直至某一特定时间或年数；二是保证性续保，也称无条件续保，即只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效，直到一个既定的年龄，在此期间，保险人不能单方面变更合同中的任何条件。

　　4)不可取消条款。这一条款同时针对被保险人和保险人双方，被保险人不能要求退费退保；当其无力继续缴纳保费时，保险人可以自动终止合同。

　　可见，虽然健康保险的保险合同大多是短期的，但可以根据保险条款中的相应规定使所持保险单成为连续有效保单，从而满足投保人获得长期健康保障的要求，也保证健康保险人的业务总量和保费收入。

　　(2)既存状况条款。既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。通常保单规定被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年以后才给付保险金。既存状况条款有助于被保险人出现逆向选择，避免那些得过某些疾病但有复发危险或未痊愈的人通过购买健康保险获得保险给付。

　　在这里，我们有必要解释一下既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别。在健康保险合同中，虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关，但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症，它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同；而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等。

　　(3)职业变更条款。在健康保险中，被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，所以通常在职业变更条款中规定，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。

　　(4)理赔条款。该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。我国《保险法》第23条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”。

　　(5)超额保险条款。由于健康保险的保险金具有补偿性质，因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款，即对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。

　　(6)防卫原因时间限制条款。防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下：

　　“保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同；否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。”

　　该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。