不赔案例之一 攀岩坠亡

　　案例回放

　　去年6月底，看到网上有人发布组团到四川某地野外露营攀岩探险的消息，陈某便邀请同事王某一起参加，并各自购买了一份短期旅游意外险。最终，该团共召集到13名成员，不过，由于安全装备不够，在进行攀岩过程中，王某突然从半山中摔落身亡。

　　保险拒赔

　　事后王某的家人在陈某的带领下到保险公司报案索赔时，保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告诉他，在他购买的意外险免责条款中，攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。

　　陈某这才发现，他和同事购买的这份保险承保范围中，攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失被剔除在外。

　　提醒

　　一般来说，短期人身意外险不包括高危险活动。如果要从事蹦极、攀岩、登山、滑雪等高危险活动，那么很有可能发生意外后得不到赔偿。在中国人寿的个人旅游意外伤害保险条款中，被保险人如“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动”，“造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的”，保险公司概不负责赔偿。

　　有保险人士提醒，一般的旅游人身意外险保单中，探险及惊险运动项目多数是被排除在承保范围外的。但在一些特殊情况下，某些保险公司的产品中可以包含这些刺激运动项目。但要在标准保费的基础上加收一定费用，并对投保人数有严格限制。

　　不赔案例之二 手术中意外死亡

　　案例回放

　　两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该厂职工孙某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某一直处于脑缺氧状态，1个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

　　保险拒赔

　　事后，孙某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 保险公司认为，孙某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某本人同意的，也就是说在手术之前孙某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。

　　提醒

　　构成意外伤害保险的保险责任必须具备3个必要条件，构成意外伤害保险的3个条件要同时具备，缺一不可。

　　“被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”，这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。

　　“被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

　　“意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”，该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残疾的直接原因、近因、诱因等3种情况。

独家声明：向日葵保险网独家稿件，版权所有，请勿转载，违者必究。确需使用稿件或更多资料，请与我们联系获得授权，注明版权信息方可转载。