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程峰:商业医疗保险是否有必要补充
2011-08-29 14:50:52 向日葵保险网  程峰
[导读]:在介绍商业医疗保险之前,首先得了解社保中的医疗保险。社保中的医疗保险是以国家为主体,全民参与的福利保障政策。
  商业医疗保险和社保医疗对比

相同点
不同点
1、商业医疗保险和社保医疗保险都采用先交钱后报销政策;
2、均采用损失补偿原则。即报销费用不会超过实际的花费数目,参保人不会因此获利;
3、医疗费用项目一致,全额统筹、全额自费、部分统筹;
4、报销费用也分比例报销;
5、社保缴费每年也会根据上一年度社平工资来变动,而商业保险则根据年龄来变化(下文详细介绍);
6、商业医疗保险和社保一样,都有报销上限额度;
7、商业医疗保险也有等待期(社保的等待期是连续缴纳半年后可报销)
 
1、 社保医疗对医院等级一般没有要求,而商业医疗保险都有指定治疗医院要求(一般是二级以上医院);
2、 社会医疗保险一般对治疗地域有限制,即参保人不能随便跨地区接受治疗,而商业保险对区域没有限制,只要符合规定的医院等级,均可以报销;
3、 商业医疗保险除对统筹部分可以报销外,还可以报销自负部分,高端医疗险则突破社保限制,不分项目直接报销;
4、 一般商业医疗险报销比例以是否有社保报销为区分(见下文案例);
5、 商业保险对投保人的身体健康程度有严格要求,非健康身体不能投保;
 

  简单概括,普通商业医疗险是对社保医疗的一个有效补充,对于社保报销后的剩余部分可以再报销一部分。例如上文提到的例子,以太平人寿的医疗险为例,那么可以对其剩余合理部分(统筹部分+自负部分)再报销90%,即(4000-1730.4-800-100-200)*0.9=1052.64元。商业保险+社保医疗合计报销为1052.64+1730.4=2783.05元,报销比例为69.5%

  如果投保人,没有参加社保而是以商业保险直接保险,那么还是以太平人寿产品为例,其报销额度为,(4000-900-200)*0.7=2030元(因为没有经过社保报销,所以报销70%),报销比例为50%

  由此也可以看出先报销社保再走商业保险报销这样的报销比例高。

  综上所述,商业医疗保险是否需要补充要结合具体情况分析。如果当地社保报销比例较高或者单位提供其他福利保障,能对社保报销剩余部分可以再报销一部分(职工互助保险)或者单位已经提供团体商业医疗保险。那么显然不需要再额外补充商业医疗保险。如果只有基本的社保,那么也需要对可能面临的风险进行排序,特别是保费预算有限还没有完善的保障。因为有基本的社保,所以有疾病住院可以报销一部分,虽然比例不是太高,这个时候就应该把保费主要集中在有可能给家庭造成严重经济损失的保障缺口,例如重大疾病保险、寿险。

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本文特约作者
程峰  平安人寿
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