重疾定义明确风波不复存在

　　随着《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的正式实施，深圳的各大寿险公司推出的新款重疾险产品能否解决重疾险“保死不保生”的风波？

　　对此，太平人寿保险公司深圳分公司的相关负责人表示，规范中的定义表述较以前更为清晰、严谨和准确，特别对以往容易出现理赔纠纷的部分作了更明确的定义，这将有利于减少因投保人和承保人对疾病的理解不同而造成的纠纷。例如，规范中定义的恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。

　　而深圳市某医院的专家则表示，从新“规范”的条款看，其主要从三个方面进行了修改：一是对容易引起理赔纠纷的疾病名称进行了规范，如将老条款中的“慢性肾脏衰竭”明确为临床医学中的“慢性肾功能衰竭达到尿毒症期”、“脑中风”改为“脑中风后遗症”、“严重烧伤”明确为“严重Ⅲ度烧伤”等；二是对疾病定义引入了客观的检查方法，如对于良性脑肿瘤、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤都增加了“须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实”的内容，疾病定义中引入客观的检测方法，在理赔时易于操作；三是删除了引起广泛争议的内容，尤其是在去年重疾险风波中，引起广泛争议的、不符合医学专业常识的条款内容，基本都得到了修改。例如，老条款中暴发性病毒性肝炎理赔时必须要满足的条件之一“坏死区域涵盖整个肝叶，只存留萎陷的网状结构”，只有尸检才能得到，因此备受争议，在疾病定义中删除了这项条件。

　　“从以上几个方面的分析可以看出，新出台的行业统一的重疾险定义，结合了临床医学的新进展及医疗行业的实际情况，更科学、更严谨，并且保险医学与临床医学紧密结合，从而避免了两者之间的差异带来的争议，‘保死不保生’的情况将不复存在”，该专家说。

　　《规范》不是法律“裁判”仍然缺失

　　既然新的重疾险对对25种重大疾病给出了明确定义，同时还放宽了重疾险理赔中的诊疗程度限制，那么，这是否意味着投保人的理赔将一帆风顺？对此，有业内人士表示，虽然“规范”的实施排除了定义上的差异，但并不意味着投保人可以随便拿到赔款。

　　该人士认为，因为重疾险新定义和使用规范的可操作性还有待完善，仅靠《使用规范》来解决理赔纠纷问题是不切合实际的。即使有专科医生的诊断，在法院裁决时也会引发保险公司和医生诊断的分歧，因此急需监管部门引入一个立场公正的第三方机构来做“裁判”。但目前这个“裁判”还未出现，所以保险公司在处理理赔纠纷时与消费者“扯皮”的现象仍不可避免。

　　同时，该人士还指出，由于该“规范”是中国保险行业协会和中国医师协会共同制定发布，而这两者都是行业自治性组织，不是我国立法机关，其制定的文件不具有法律效力。所以，尽管该《规范》对保险公司重大疾病险种的制定、界定和解释有积极的意义，对解决保险纠纷也有借鉴及指导作用，但由于其缺乏法律强制力，能否根本解决重疾险理赔问题还需时间来证明。

　　一位曾代理过“重疾险”官司的律师表示，新定义的出台只是在规范的前提下为投保人规避风险，要从根本上解决重疾险的纠纷问题，提高保险公司的诚信才是关键。

　　而深圳市保险同业公会的一位人士也表示，对于保险公司与投保人在理赔方面的纠纷，协会只能起到协调作用，他们只是希望发生纠纷后保险消费者与公司进行沟通，在公司层面解决纠纷。