按方案定义，大病保险制度，是指对在该市参加医保的大病患者，减轻其高额医疗费用负担的一项制度安排。记者看到，方案中的改革目标提出，到2014年，城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%，城乡居民医疗保障最高支付限额达到30万元。至“十二五”期末，城乡居民政策范围内住院费用支付比例达到75%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。“城乡居民大病保险在原城乡医保基本医疗保险最高支付限额20万元的基础上，基金支付限额又提高了10万元；而职工大病保险调整和提高了原补充医疗保险待遇，年度累计最高支付限额由原补充医疗保险规定的范围内费用30万元，提高到60万元。”江门人社局方面解读说，大病保险大幅提高保障水平，减轻了居民和职工患重大疾病高额费用的个人负担。
至于结算方式，人社局方面表示，大病保险结算与基本医疗保险结算同步，通过计算机联网，采用“一单式”即时结算。
亮点向商业保险机构购买服务共担盈亏
值得注意的是，此次的大病保险是江门首次探索引入市场机制，即将城乡居民医保的大病保险及原由社保局承办的职工补充医疗保险一并交给商业保险机构承保。据悉，接下来大病保险将通过向社会公开招标的方式，择优确定承办的商业保险机构，向其统一购买服务。
按规定，2014年城乡医保个人缴费为70元/每人，参保人只要参加该市的医保即可享受大病保险制度的相关待遇，无需为大病保险另外缴费。“城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金累计结余和当年个人缴费中筹集；职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入”。据了解，从个人缴费中是按每人每年10元标准划入，但具体从保险基金划入多少尚未定。
政府通过向商业保险机构购买服务开展大病保险，并不是新鲜事。湛江是广东乃至全国最早试水的城市，并开拓“湛江模式”。江门也采用了类似的共担盈亏模式，规定商业保险机构承办城乡居民大病保险因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损，亏损率在4%（含4%）以内的部分全部由商业保险机构承担；亏损率在4%至8%（含8%）之间的部分，其中的50%由商业保险机构承担，其余50%由城乡医保基金承担；亏损率超过8%以上部分，其中的80%由商业保险机构承担，其余20%由城乡医保基金承担。
