第十二条 医保经办机构应当通过实时监控、实地稽查等方式，做好普通门诊用药、检查、治疗发生医疗费用的审核工作，加强对定点医疗机构和参保人员普通门诊医疗费用的监管。

　　第十三条参保人员普通门诊就医次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其普通门诊统筹医疗费用实时结付改为凭发票报销，但应当依法立案调查，并于立案之日起60个工作日内完成调查；对情况复杂的，经人力资源社会保障部门负责人批准，可延长30个工作日。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当即时恢复实时结付。

　　第十四条定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹基金支出的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；并由医保经办机构按照医疗保险服务协议追究其责任，情节严重的，可以解除医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹待遇的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第十五条享受公务员医疗补助待遇的参保人员，其普通门诊统筹待遇由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

　　第十六条本办法所称门诊大病包括尿毒症、器官移植后、恶性肿瘤放化疗期、血友病、再生障碍性贫血；门诊慢性病种包括恶性肿瘤、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症；门诊特定病种包括重症精神病、白内障、丙型肝炎；门诊特定诊疗项目包括体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入治疗、X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒超声检查。门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种和门诊特定诊疗项目的具体范围，市人力资源社会保障部门可根据实际情况予以调整并向社会公布。

　　第十七条本办法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并为一个普通门诊统筹医疗费用结算年度。我市以前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。