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上海市基本医疗保险监督管理办法
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[导读]:上海市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门,负责本市基本医疗保险监督管理工作;定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度,配备必要的管理人员,对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

  (二)采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务,进行基本医疗保险费用结算的;

  (三)违反基本医疗保险有关规定,将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用,进行基本医疗保险费用结算的;

  (四)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保险费用结算的;

  (五)通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用,进行基本医疗保险费用结算的;

  (六)未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的;

  (七)未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续,擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。

  第十七条(定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任)

  定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正,追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用,并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款;情节严重的,还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格:

  (一)擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网,进行基本医疗保险费用结算的; 

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